Организация и содержание педагогической помощи детям с

| Просмотров: 9209
больница медбуд проктолог

О НЕОБХОДИМОСТИ
КОМПЛЕКСНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
РАННЕГО ВОЗРАСТА
С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
РАЗВИТИЯ


      Выявление и диагностика детей со сложными и множественными нарушениями развития — это новая и серьезная проблема. Специалистам, призванным ее решать, нужны широкие знания в разных областях медицины, коррекционной педагогики, специальной и клинической психологии. Тут могут быть весьма полезными знания, накопленные в процессе изучения и обучения детей с сенсорными нарушениями (глухота и тугоухость, слепота и слабовидение) и сложными сенсорными нарушениями (слепоглухота). Знание возможных причин и особенностей заболеваний, которые могут привести к сложному нарушению развития у ребенка, используется в диагностике этих нарушений, при выделении группы риска среди новорожденных детей и определяет необходимость в особом наблюдении за развитием таких детей. При этом нужно помнить, что при заболеваниях, вызванных внешними причинами, все симптомы, как правило, проявляются одновременно, при наследственно обусловленных — клинические признаки поражения органов и систем могут проявляться в разное время.
      Диагностическое обследование детей раннего возраста должно быть комплексным, включающим в себя медицинское (клиническое и нейрофизиологическое) обследование и психолого-педагогическое обследование.
      Медицинское обследование должно включать участие врачей разных специальностей (педиатра, невропатолога, офтальмолога, отоларинголога, генетика, психиатра, а при необходимости и других), проведение рентгенологических и других специальных исследований. Задача этой первой стадии обследования — установить как можно подробнее характер имеющихся у ребенка нарушений со стороны физического здоровья, нервной системы, органов чувств и т. д. и их причины, в том числе наследственную предрасположенность. Обычно бóльшую часть этого обследования дети проходят до того, как они попадают к специалистам, занимающимся коррекцией нарушений развития. Как правило, дообследовать приходится состояние зрения и слуха, в чем очень помогают нейрофизиологические методы.
      Нейрофизиологическое обследование должно состоять из электроэнцефалографии (ЭЭГ)1 и исследования зрения и слуха ребенка методом стволовых и корковых вызванных потенциалов2. Это объективные методы исследования, при которых не требуется активное участие ребенка.
      ЭЭГ-исследование позволяет оценить функциональную зрелость мозговых структур и обнаружить в них отдельные и общие нарушения.
      Особенно велика роль исследования слуховых вызванных потенциалов (СВП) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при диагностике сенсорных нарушений у ребенка младенческого и раннего возраста, а также при трудностях поведения ребенка более старшего возраста и контакта с ним. Данные нейрофизиологического обследования ребенка могут существенно повлиять на заключение о наличии и выраженности сенсорных нарушений, о глубине и распространенности поражения ЦНС, о зрелости мозговых процессов.
      Однако при определении выраженности нарушения у ребенка раннего возраста мы всегда должны помнить о только предположительном или условном его характере. Дети в этом возрасте наиболее интенсивно развиваются, и при своевременной медицинской и специальной педагогической помощи можно существенно компенсировать и корригировать имеющиеся нарушения. Например, объективная диагностика состояния слуха с помощью электрокорковой аудиометрии (корковых ВП) у глубоко недоношенного ребенка с множественными нарушениями в возрасте до года может указывать на глубокое нарушение слуха, которое при повторном обследовании после года может смениться на более легкое, что объясняется большей функциональной зрелостью высших отделов центральной нервной системы. Опыт воспитания таких детей показывает, что в этих случаях своевременный подбор и ношение слуховых аппаратов дают положительный эффект даже при временном их ношении до года, так как снижают вероятность глубокой слуховой депривации. В ряде случаев нарушения могут носить прогрессирующий характер, и тогда состояние ребенка заметно ухудшается.

      КЛИНИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ
      ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА

      После того как установлен медицинский диагноз, выявлены нарушенные функции, степень их поражения, назначено необходимое медикаментозное лечение и подобраны средства аппаратной коррекции (например, очки, слуховые аппараты, ортопедические приспособления), приходит время диагностики собственно развития, его характера, особенностей, факторов, влияющих на него в наибольшей степени в данный момент времени, и т. д. В диагностике развития также принимают участие разные специалисты: психологи, педагоги и врач, занимающийся проблемами развития (чаще всего невропатолог, психоневролог или педиатр). Задачей врача на этом этапе является оценка истории развития ребенка, всех перенесенных им заболеваний и их последствий с точки зрения влияния этих заболеваний на физическое и психомоторное развитие ребенка.
      Удивительной особенностью детей раннего возраста с различными, иногда тяжелыми множественными поражениями сенсорных, моторных и других функций, связанных с деятельностью центральной нервной системы, является непредсказуемость исхода их состояния. Давать прогнозы о развитии ребенка, особенно на основе одного-двух осмотров, просто невозможно.

   Прогноз развития
  ребенка возможен
 не сразу

      И все же есть признаки, которые говорят о тяжести ситуации. В первую очередь это перенесенные вскоре после рождения нейроинфекции, то есть менингиты и менингоэнцефалиты, когда имеются обширные поражения головного мозга, в том числе с прогрессирующей гидроцефалией, и другие расстройства с грубой задержкой психомоторного развития. Плохим признаком являются частые судорожные или бессудорожные эпилептиформные приступы, которые в раннем возрасте могут быть незаметными для родителей (например, ребенок замирает, «отключается» на очень короткое время, глаза бегают). Вызывают беспокойство тяжелые нарушения мышечного тонуса у ребенка, которые могут проявляться как в резком напряжении, так и в сильной вялости. Всегда настораживают врача слишком спокойные дети, которые почти не плачут и во время бодрствования не требуют внимания родителей, остаются безразличными к тому, что с ними происходит, и только плачем реагируют на болезненные процедуры или нарушение их одинокого и однообразного покоя. Такие дети вызывают большее опасение, чем те, которые не дают родителям покоя ни днем, ни ночью. Таким образом, не тяжесть поражения слуха и зрения или других отдельных функций, а признаки тяжелого диффузного (общего) поражения головного мозга могут говорить о возможных больших трудностях в последующем развитии ребенка.
      При оценке возможностей развития ребенка необходимо учитывать данные анамнеза: на каком сроке беременности (в неделях) и в каком состоянии он родился, какие заболевания перенес, каковы степень сохранности его слуха и зрения, физическое состояние (физическое развитие и наличие хронических заболеваний или патологических состояний), неврологическое состояние, условия воспитания.
      При оценке физического развития важно оценивать не отдельные показатели (чаще всего обращают внимание на массу тела), а соотношение четырех основных показателей (массы тела, роста, окружности головы и окружности груди) и динамику их изменений. Для успешного психического развития необходимо хорошее физическое состояние (с учетом недоношенности и перенесенных заболеваний), когда ребенок заметно прибавляет в массе и росте, достаточное время спит, находится в бодрствовании, не выражая признаков быстрого утомления. Это важно не только для ребенка первого года жизни, но и для более старших детей.
      Что же является хорошими признаками в состоянии ребенка, позволяющими надеяться на его успешное развитие? Что в первую очередь интересует специалистов, когда необходимо оценить возможности развития малыша с нарушениями нескольких функций?
      В процессе осмотра особое внимание обращается на характер бодрствования, активность ребенка: его реакции на собственное состояние (голод, дискомфорт от мокрых пеленок, перегревание, холод и т. п.), на внешний мир, на ухаживающих за ним взрослых, а затем и на активность в исследовании внешнего мира и самого себя, то есть собственного тела и его возможностей. Как показывает опыт, активность ребенка может быть высокой даже при глубоких нарушениях и слуха, и зрения, если со стороны центральной нервной системы нет серьезных нарушений. При наличии хотя бы остатков зрения и слуха важно обращать внимание на то, как и в какой мере ребенок их использует (при тяжелых нарушениях необходимо иметь данные объективных исследований).
      На первом году жизни у большинства детей с множественными нарушениями отмечается умеренное и тяжелое поражение нервной системы, которое проявляется в разнообразных симптомах и синдромах и часто обусловливает задержку психического развития. В дальнейшем умеренные неврологические расстройства постепенно компенсируются, а тяжелые смягчаются и стабилизируются, при этом возникают лучшие возможности для развития ребенка. Понятно, что чем тяжелее неврологические расстройства, тем меньшие требования предъявляются к ребенку при оценке характера его активности и тем большее значение приобретает наблюдение за динамикой развития этой активности в условиях целенаправленного воспитания.

Сравнивать ребенка не с
другими детьми, а с тем,
каким он был ранее
Оценивая развитие наших детей, мы не можем опираться на возрастные нормативы по имеющимся навыкам, но должны наблюдать и сравнивать состояние ребенка сегодня с его состоянием неделю, месяц назад и т. д. Это в полной мере относится и к оценке характера активности малыша.
      Степень активности ребенка, так же как его развитие в целом, в значительной степени зависит от его окружения, образа жизни, сформированного взрослыми. Поэтому при оценке возможностей ребенка чрезвычайно важно учитывать характер его воспитания, меру специальной помощи, стимулирующей развитие, со стороны взрослых. Нарушенное развитие отмечается у всех детей, которым недоступна информация об окружающем, обычно получаемая с помощью зрения, слуха, движения, осязания. Здоровый младенец незаметно — без усилий, спонтанно — впитывает в себя впечатления окружающего мира, исследует его, подражает тому, что воспринимает. Когда поражены органы восприятия, движения, пострадал мозг, познание окружающего требует значительных усилий со стороны ребенка и специальной помощи и обучения со стороны взрослого.
Необходимо спокойное
и разумное отношение
к ребенку и ситуации, в
которой он находится
Конечно, чем сохраннее зрение и слух, тем легче идет развитие, тем больше может сам ребенок, если не пострадали серьезно его умственные способности. Но в любом случае необходима специальная помощь со стороны родителей и педагогов, спокойное и разумное отношение к ребенку и той ситуации, в которой он находится. Без этого отношения и помощи ребенок с относительно меньшими нарушениями будет развиваться хуже, чем ребенок с более тяжелыми проблемами здоровья, но адекватным воспитанием.
      Опыт психолого-педагогической работы в семьях, воспитывающих слепоглухих или слепых детей с глубоким отставанием в психическом развитии, показывает, что специалист должен не только непосредственно заниматься с ребенком, но и регулярно беседовать со всеми членами его семьи, подбирать и предлагать подходящие для ребенка игрушки, консультировать по поводу обращения к другим специалистам и врачам, организовывать встречи с другими родителями.
      Психолого-педагогическое обследование как при первичном приеме, так и при продолжительном наблюдении (наблюдении в динамике) должно включать исследование особенностей двигательной, сенсорной, познавательной и личностной сфер ребенка, возможностей общения и уровня владения навыками самообслуживания. В большинстве случаев в психологической диагностике детей с врожденными множественными нарушениями нельзя применить традиционные диагностические методики и тесты. В этих случаях огромное значение имеют наблюдения за особенностями поведения и общения ребенка с окружающими (в том числе в привычной для ребенка домашней обстановке) и анализ видеоматериалов об этом. При обследовании в диагностическом центре принято внимательно следить за особенностями реакции ребенка на новое помещение, наблюдать характер контактов ребенка с близкими взрослыми и с незнакомыми людьми. Особенно важно определить степень его активности и заинтересованности в общении, выявить индивидуальные пути и средства общения, его чувствительность к воздействиям партнера и способность отвечать на них тем или иным образом.
      Требуется тщательно описывать двигательные особенности ребенка, его способы передвижения в пространстве, привычные позы и действия, те движения (в том числе предлагаемые взрослым), которые доставляют ему наибольшую радость.
      При обследовании сенсорной сферы необходимо отметить степень и особенности использования ребенком зрения, слуха, осязания, обоняния при знакомстве с новыми предметами и ориентировке в пространстве. Необходимо иметь в виду, что ребенок со сложными сенсорными нарушениями для знакомства с окружающим миром может использовать не только и не столько руки, сколько другие части тела, например подошвы ног, спину, разные части лица, язык.
      При определении уровня развития предметной деятельности следует внимательно наблюдать и описывать различные виды действий с предметами. Более высокими по уровню считаются действия с предметами, учитывающими их общепринятое культурное значение. В действиях ребенка с предметами и игрушками нужно отмечать его интерес, настойчивость, эмоциональную вовлеченность в деятельность, степень принятия помощи и поддержки взрослого, способность к подражанию.
      Психолог вместе с врачом, нейрофизиологом и педагогом суммирует данные и дополняет ими историю развития ребенка, полученную из медицинских документов, беседы с членами его семьи. В случае приобретенных сенсорных и других нарушений при сборе анамнеза уделяют особое внимание описанию состояния ребенка до заболевания, приведшего к сложному нарушению психического развития. По характеру и скорости восстановления через сохранные органы чувств нарушенных контактов со средой у ребенка с приобретенной потерей зрения и слуха можно судить о перспективах его развития.
      Задачей комплексного диагностического обследования ребенка с множественными нарушениями является подробное описание его физического, соматического и психического состояния на момент обследования и разработка психолого-педагогических рекомендаций по обучению и воспитанию. Решить же вопрос о потенциальных возможностях развития ребенка с множественными поражениями и сложными нарушениями можно только в процессе его воспитания и обучения в течение достаточно длительного времени, примерно в течение года.

ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ
СОПРОВОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА
В СЕМЬЕ

      Ребенок со сложными нарушениями развития нуждается в двух видах поддержки: в семейном воспитании и специальном обучении. Прежде всего ему необходима семья со всем спектром отношений, где он в наибольшей степени может почувствовать любовь и заботу окружающих. Через определенное время появляется необходимость введения ребенка в ситуацию сотрудничества со специалистами. Но семейная ситуация остается главной, определяющей все дальнейшие успехи в обучении, поскольку только благодаря тому, что ребенок любим и счастлив в семье, учитель может добиться максимальных успехов.
      Семья, в которой растет ребенок со сложными нарушениями, испытывает большие трудности и сама нуждается в поддержке специалистов и других подобных семей. Родителям трудно наладить общение с детьми, потому что все, что «обычно идет непосредственно и автоматически со здоровым ребенком, здесь не проходит».

Родителям важно
осознать и развить свою
способность чувствовать
поведение ребенка
Дети оказываются более готовыми к взаимодействию, чем их родители, но они предлагают те способы общения, которые не понимаются их близкими. Вместе с тем именно родители лучше любого специалиста способны увидеть тончайшие нюансы в поведении детей, почувствовать их. Важно помочь родителям осознать и развить эту способность.
      В течение ряда лет нами велась надомная работа с семьями, имеющими детей со сложными нарушениями. Основные свои задачи мы видели в следующем:
       в создании в семье «пространства развития» ребенка, включающего в себя организацию определенной внешней среды, адекватной возрасту каждого ребенка, способной изменяться в связи с его растущими запросами;
       в поддержке и создании подвижного и восприимчивого душевного качества взрослых членов семьи, вступающих в диалог с ребенком.
      Мы исходили из того, что законы психического развития и становления личности являются общими для каждого возрастного этапа и не диктуются характером нарушений. При этом конкретные методы работы подбирались в связи с запросами каждого ребенка и с необходимостью разобраться в тех реальных трудностях, с которыми сталкивается малыш с сенсорными, моторными, эмоциональными нарушениями.
Получúте радость
от общения
с ребенком
      Мы не ставили перед собой задачу научить родителей конкретным приемам общения с ребенком, считая их более компетентными в этом. Главным для нас было помочь родителям «прорваться» через собственную боль навстречу запросам ребенка, услышать его, получить радость от общения с ним.
      В ходе работы психолог становился на определенное время посредником между родителями и ребенком, предоставляя маме возможность временно со стороны взглянуть на то, как может строиться и разворачиваться взаимодействие с ее малышом у чужого человека. Чужого человека — специалиста, который менее, чем мама, чувствителен к особенностям ребенка, но более открыт и спокоен для диалога с ним. Эта открытость предполагает восприимчивость взрослого к изменению состояния ребенка, его переживаний и умение в соответствии с этим перестроить характер взаимодействия. Не менее важным является выдерживание взрослым пауз, позволяющих ребенку самому отреагировать на действие взрослого, а также его готовность поддержать контакт на языке, предложенном самим малышом.
      Работа с ребенком с тяжелыми нарушениями развития основывается на существовании в каждом ребенке исходных человеческих потребностей: в телесном контакте, общении и познании. Задача взрослого — найти адекватные способы для их проявления и развития.
      В своей работе мы активно использовали фольклор, музыку и пение как сопровождение упражнений. Яркие образы и отсутствие жестких ритмов, явная связь между характером движения и произносимым простым словом важны не только для ребенка, но и для взрослого, вступающего с ним во взаимодействие, поскольку позволяют выстроить дыхание, изменить характер собственных движений, пережить диалог с ребенком с юмором и радостью.

      ЭТАПЫ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО
      СОПРОВОЖДЕНИЯ СЕМЬИ,
      ИМЕЮЩЕЙ РЕБЕНКА
      С ВРОЖДЕННЫМИ
      МНОЖЕСТВЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

      На первом, ознакомительном этапе специалист должен «войти» в семью, преодолеть собственное напряжение в связи с вторжением в чужое жизненное пространство, наблюдать и описывать поведение ребенка и его взаимодействие со взрослыми, определить основные направления работы и предложить родителям определенную программу действий.
      Начиная знакомство с семьей больного ребенка, нужно быть готовым наблюдать определенный симбиоз матери и ребенка. Ребенок раннего, а иногда и дошкольного возраста с врожденными множественными нарушениями развития часто бывает не отделен от матери, подобно младенцу. Бóльшую часть времени он обычно проводит на руках взрослого или в кроватке, его кормят из соски или протертой пищей. Все его желания предугадываются матерью, и он чаще всего достаточно долго не имеет никакого шанса проявить себя.
      Появление чужого человека в семье, берущего роль воспитателя больного ребенка на себя на некоторое время, раздвигает сложившееся единое жизненное пространство мамы и малыша, делает маму наблюдателем. Эта новая роль матери может провоцировать самые разные реакции на действия специалиста — от благодарности до раздражения и агрессии. Ребенок же получает возможность высказаться. Для этого психолог использует «педагогику пауз», во время которых он ждет реакции ребенка (пальчиковые игры, катание и прыганье на мяче и пр.). Если ребенку занятие нравится, он старается выразить это продолжением совместного действия или голосовыми реакциями. Очень хорошим приемом выстраивания общения с ребенком является также подражание всем его движениям и звукам.
      На втором, организационном этапе психолог или педагог проводит регулярные занятия с ребенком, пытаясь установить связь малыша с окружающим миром, всегда идя навстречу любым проявлениям его желаний, поддерживая минимальную его активность и отвечая ему всеми доступными способами: вербально, то есть с помощью речи (устным словом и пением), и невербально (звуками, прикосновением и движением). Основными направлениями работы с ребенком могут быть следующие:
       развитие сферы движений;
       развитие и укрепление чувства равновесия, позволяющего выстроить вертикаль собственного тела и фронтальное положение по отношению к миру людей и предметов;
       развитие тактильного чувства и становление осязания;
       овладение пространством собственного тела;
       ориентация в помещении квартиры;
       введение распорядка дня и недели как постоянства смены одних жизненных ситуаций другими (ритм жизни ребенка).
      На этом этапе специалист или группа специалистов старается фиксировать с помощью фото- или видеосъемки внимание родителей на характере взаимодействия ребенка и нового взрослого, на том, как ребенок «вслушивается» в действия взрослого, как отвечает на них самостоятельно. Он старается поставить родителей в позицию отстраненных наблюдателей за своим взаимодействием с ребенком, показать новые возможности ребенка. Длительная работа с детьми позволяет выделить наиболее значимые для каждого ребенка ситуации взаимодействия.
      Для одного ребенка это мир тактильных ощущений, с помощью которых он может подолгу изучать новые предметы (проводя предметом по лицу, волосам, животу и спине) или узнает человека (берет его руки в свои и тянет к своей спине или голове, инициируя их поглаживание). Для другого ребенка это мир гармонии звуков музыки или песен (слушая специально адаптированную для малышей классическую музыку, ребенок начинает раскачиваться или отталкиваться ногами от пола в такт мелодии), которые он охотно и с удовольствием слушает и выражает беспокойство при их прекращении. Для третьего — это радость движений: когда взрослый подтягивает ребенка за ручки и помогает ему залезть на свое тело, переворачивает его в воздухе, раскачивает и трясет в такт песенке на коленях.
      Определение наиболее привлекательных для ребенка ситуаций совместных со взрослым действий позволяет особым образом планировать и выстраивать систему индивидуальных занятий с малышом. На этом этапе члены семьи должны активно подключаться к работе психолога (педагога), предлагать свои решения в сложных ситуациях и новые упражнения, подхватываемые ребенком. Мамы начинают интересоваться успехами других таких же детей и их родителей, ищут реализации себя вне дома. У них появляется некоторое ощущение свободы по отношению к ребенку, который еще совсем недавно вызывал чувство бесконечной боли, казался ненужным и бесперспективным.
      На третьем, переходном этапе специалист должен постепенно «выходить» из собственного диалога с ребенком, становиться сторонним наблюдателем, предоставляя инициативу самому ребенку и членам его семьи, пытаться заменить свои визиты в семью на визиты ребенка и родителей в ПМСЦ, где можно организовать с ребенком сначала индивидуальные, а затем и групповые занятия, подготавливая малыша к будущему возможному воспитанию в специальном дошкольном образовательном учреждении.
      Родители, которые принимают ребенка таким, как он есть, и внимательно следят за его реакциями, радуясь любым активным и самостоятельным действиям ребенка, как правило, добиваются больших успехов.

Родители
могут добиться
больших успехов
Решающим моментом во всех известных нам случаях успешного развития слепоглухих детей являлось именно чуткое и творческое отношение родителей к ребенку, благодаря которому удавалось пройти начальный уровень воспитания ребенка в семье до поступления его в школу.
      Осуществляя сопровождение ребенка с тяжелыми и множественными врожденными нарушениями развития, специалист (врач, психолог, педагог) должен очень внимательно отнестись к своему собственному внутреннему состоянию, быть готовым стать соучастником самых драматических событий, разворачивающихся в семье этого ребенка, настроить себя на самое чуткое отношение ко всем проявлениям индивидуальности ребенка, на готовность к диалогу с ребенком, неспособным выразить себя и услышать других привычными для всех способами.
      Ставя перед собой задачу разглядеть подлинные возможности ребенка с множественными нарушениями, особенности его индивидуальности, специалисты должны определить свои внутренние проблемы, а именно:
       необходимость преодоления эмоциональной вовлеченности в страдания как родителей, так и самого ребенка;
       формирование подвижных границ собственного личного пространства по отношению к больному ребенку и членам его семьи (от очень определенного дистанцирования на первом этапе через «сужение» дистанции на втором этапе к восстановлению «прежних границ» на третьем);
       необходимость на ходу перестраивать программу занятий в связи с меняющимся состоянием ребенка, с его готовностью или нежеланием продолжения действия, с изменившейся семейной ситуацией и пр.;
       принятие традиций и установок каждой семьи, необходимое для совместной работы с ребенком, общения на доступном семье уровне понимания;
       принятие и преодоление своей неспособности ответить на внутренний вопрос родителей: «Как сделать так, чтобы ребенок услышал, увидел и заговорил?»

1 Регистрируются биопотенциалы головного мозга.
2 Регистрируется ответ мозговых структур на раздражители (зрительные или слуховые стимулы) разной интенсивности и частоты.

Источник: http://www.prosv.ru/ebooks/Basilova_Kak-pomoch-mal...