Приказ Министерства здравоохранения и социального

| Просмотров: 1856

Национальный календарь профилактических прививок

Р. Я. МЕШКОВА

РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ



4. 

СТРАТЕГИЯ ВАКЦИНАЦИИ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ МИРА. ГРАФИКИ ИММУНИЗАЦИИ

Необходимость иммунизации населения, как основы сохранения здоровья, на сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения. Проводимая более 200 лет вакцинация на разных этапах своего развития имела целью искоренение или значительное снижение заболеваний, вызываемых различными возбудителями. В связи с этим в постоянном развитии находилась и находится стратегия вакцинации, определяемая характером и уровнем инфекционной заболеваемости населения. В настоящее время на разных континентах и в разных странах решаются неоднозначные задачи, во многом зависящие от социально-экономического развития страны, структуры здравоохранения и т.п.

На основании многолетнего опыта вакцинопрофилактики, проводимой во многих странах мира, ВОЗ разработала расширенную программу иммунизации (РПИ). Формула РПИ в течение последних 20 лет остается неизменной, а именно: использование массовой иммунизации для снижения инфекционной заболеваемости. Эта программа вакцинации стала наиболее успешной глобальной программой, отслеживающей детей в первые 9 месяцев жизни. Согласно этой программе, предложен следующий график вакцинации (в основном для развивающихся стран) [97] (табл. 24).

ВОЗ проводит работу в рамках РПИ поэтапно, решая на каждом этапе разные задачи.


Таблица 24. График вакцинации детей до 9-ти
месячного возраста в рамках РПИ [97]

Срок Вакцина
При рождении БЦЖ, ОПВ
6 недель АКДС, ОПВ
10 недель АКДС, ОПВ
14 недель АКДС, ОПВ
9 месяцев корь
Задачи отдельных этапов реализации РПИ

На сегодняшний день выделяется 3 этапа РПИ.

РПИ-1 проводилась в период с мая 1974 г. по 1990 год. В этот период рекомендовалось вакцинировать не менее 80% детей против 6 инфекций: полиомиелита, кори, дифтерии, столбняка, коклюша, туберкулеза.

РПИ-2 рассчитана на период с 1990 г. по 2000 год. Рекомендуется к 2000 году вакцинировать до 95% детей. Цель этого этапа состоит в ликвидации паралитического полиомиелита на земном шаре к 2000 году, искоренение столбняка новорожденных, существенное снижение заболеваемости корью.

РПИ-3 - это стратегическая программа на первые 10 лет 21 века. Целью ее является прекращение циркуляции вирусов полиомиелита и кори, что позволит отменить эти вакцинации.

Наша страна поддержала указанную программу и включилась в ее осуществление. На сегодняшний день подведены итоги первого этапа и сделаны основные выводы по второму этапу программы.

Итоги РПИ-1 и РПИ-2
1. Применение массовой иммунизации против полиомиелита показало возможность искоренения эндемического паралитического полиомиелита в рамках крупного региона (например, в США с 1979 г. случаев заболевания нет).
2. Опыт СССР показал обратимость результатов массовой вакцинопрофилактики полиомиелита и возможность возвращения "ликвидированной" инфекции там, где плановую иммунизацию проводили не в полном объеме (вспышки полиомиелита, дифтерии).
3. Установлена вакцинозависимость человечества, когда оказалось, что в условиях массовой иммунизации возврат управляемых инфекций возможен, если число привитых снижается ниже критического уровня (в России это показано на примере дифтерии и полиомиелита).
4. Показана возможность восстановления контроля над ситуацией с управляемыми инфекциями путем полного охвата населения прививками (также на примере полиомиелита и дифтерии).

Кроме того, в рамках РПИ отслеживаются инфекционные заболевания у грудных детей. Это позволило сразу же взять под наблюдение новые патогены, в частности, гепатит В и гемофильную инфекцию у детей. В развитых странах вакцинация против этих инфекций входит в рутинный календарь прививок.


4.1. Пересмотр стратегии вакцинации в 90-х годах XX века

Наилучший путь снижения вакцин-управляемых заболеваний - это создание популяции высокоиммунных лиц. Универсальная иммунизация - это важная часть сохранения здоровья. Достигается эта цель путем рутинной или интенсивной программы вакцинации. Стандартные программы вакцинации должны быть обязательны для врачей, работающих как в медицинских учреждениях, так и частнопрактикующих.

В последние годы стандартная практика акцентирует внимание на повышении уровня вакцинации взрослых. Все взрослые должны получать бустерные дозы АДС каждые 10 лет. Кроме того, лица старше 65 лет и все взрослые с медицинскими показаниями, по которым у них увеличивается риск пневмококковых заболеваний или серьезных осложнений гриппа, должны получать соответствующие вакцины - против пневмококка и гриппа. Важная роль отводится вакцинации против гепатита B

В последние годы пересмотрена стратегия БЦЖ-вакцинации в уелом ряде развитых стран, таких как США, Германия, Австрия и др. [174]. За период с 1988 по 1996 г. произошло существенное изменение природы туберкулезной инфекции в стране, что заставило переоценить роль БЦЖ-вакцинации в профилактике и контроле туберкулеза. Так, за указанный период в стране возросло количество случаев туберкулеза среди детей и взрослых, появились формы, устойчивые к нескольким лекарствам. Распространение туберкулезной инфекции оказалось разным для различных слоев населения, однако риск микобактериальной инфекции в расчете на все население низок. В связи с этим первичная стратегия для профилактики и контроля туберкулезной инфекции в США сводится прежде всего к раннему выявлению и лечению пациентов с активной формой туберкулеза, выявлению лиц с латентной инфекцией и использованием превентивной терапии изониазидом для предотвращения перехода от латентной к активной форме заболевания.

В этой стратегии использование БЦЖ-вакцинации ограничено в связи с тем, что: а) эффективность ее в профилактике инфекционных форм туберкулеза неясна, б) реактивность к туберкулину, которая имеет место после вакцинации, наслаивается на лечение людей, возможно зараженных микобактериями.

Таким образом, в США использование БЦЖ-вакцины как профилактической меры предусмотрено лишь для избранной категории людей, отвечающих следующим критериям [174]:

– БЦЖ-вакцинация должна проводиться младенцам и детям, находящимся в окружении, где возможно заражение микобактерией и при условии, что другие меры применить нельзя (например, удалить ребенка из места инфекции).

– Для работников здравоохранения, находящихся в условиях возможной передачи инфекции микобактерий, резистентных к изониазиду и рифампицину, и при условии, что даже принятие мер контроля будет безуспешным.

В тоже время БЦЖ-вакцинация не рекомендуется:

- БЦЖ-вакцинацию не рекомендуется включать в программы календарной иммунизации и контроля туберкулезной инфекции в США.
- Работникам здравоохранения, за исключением указанных выше условий.
- Детям и взрослым с ВИЧ-инфекций.

Таким образом, в настоящее время в США БЦЖ-вакцина используется очень редко.

С 1994 года прекращена рутинная вакцинация БЦЖ у новорожденных детей в Австрии. Кроме того, рекомендуется прекратить использование туберкулинового кожного тестирования [156].

Эксперты ВОЗ рекомендуют другие важные изменения в стратегии вакцинации, которые заключаются в признании факта необходимости иммунизации новорожденных и детей раннего возраста, против других серьезных инфекций как наиболее эффективной меры для снижения инфекционной заболеваемости. Для большинства развитых стран предлагается следующее [173]:

1. Вакцинация всех детей до 5 лет против Haemophilus influenzae типа b и гепатита В, так как выборочная вакцинация только у лиц высокого риска недостаточна.
2. Увеличение доли иммунизированных детей против менингококка, что снижает смертность, а увеличение уровня привитости против пневмококка и гриппа приводит не только к снижению смертности, но и к снижению обострений хронических заболеваний.
3. Рутинная иммунизация детей должна включать профилактику следующих инфекций: дифтерии, столбняка, коклюша, кори, паротита, краснухи.
4. Всем больным, находящимся на гемодиализе, показана стафилококковая вакцина (Fattom A.I., et.al.,1996).
5. В дальнейшем наиболее перспективным следует считать включение в национальные прививочные календари вакцинации против следующих инфекций: Hib-b, гепатита В, полиомиелита, краснухи, гриппа, пневмококка, менингококковой инфекции.

Неоднократно рассматривались предложения об использовании для предотвращения неонатального столбняка и ряда других инфекций иммунизации беременных женщин. Однако это встречает неприятие из-за опасений возможного отрицательного воздействия на плод. Предлагалось введение столбнячного анатоксина (1-2 дозы) женщинам в последние месяцы беременности. Теоретически активное перемещение специфического IgG через плаценту в позднюю гестацию может обеспечить новорожденному высокие титры антитоксина и эффективную профилактику неонатальных заболеваний. Та же стратегия была предложена и для других инфекций, угрожающих новорожденному, т.е. до того момента, когда может быть проведена вакцинация самого ребенка и вполне созреют необходимые компоненты иммунной системы новорожденного.

Такой подход рассматривается для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, стрептокковой инфекции группы В. Дальнейшие исследования в этом направлении продолжаются.

Несмотря на то, что основным объектом внимания большинства программ иммунизации являются дети раннего возраста, тем не менее все больше акценты смещаются на подростков и молодых людей с поведением высокого риска. Еще одна группа лиц, для которых иммунизация является необходимой, - это пожилые люди. Из имеющихся вакцин наиболее полезными для пожилых являются гриппозная и пневмококковая. Применение их уменьшает риск осложнений и смертности.


4.2. Календарь профилактических прививок в России и графики иммунизации за рубежом

Изменение календаря прививок в России можно расценить как положительное и очень значительное событие (табл. 25). Оптимизация сроков вакцинации, возможность сочетанного введения и различного комбинирования вакцин, разрешение использовать импортные вакцины, зарегистрированные на территории России, дают возможность врачу находить многообразные варианты, позволяющие с наименьшим риском нежелательных реакций провести иммунизацию.


Таблица 25. Календарь профилактических прививок в России (приказ № 375, МЗ РФ, 1997)

Сроки начала проведения вакцинации Наименование вакцины
4-7 дней БЦЖ или БЦЖ-М
3 месяца АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
4 месяца АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
5 месяцев АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
12-15 месяцев Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи
18 месяцев АКДС, оральная полиомиелитная вакцина - однократно
24 месяца Оральная полиомиелитная вакцина однократно
6 лет АДС-М, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи
7 лет БЦЖ
11 лет АД-М
14 лет БЦЖ
16-17 лет АДС-М
Взрослые АДС-М (АД-М) однократно каждые 10 лет

 – Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке.
 – Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом.
 – Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.


4.2.1. Возрастные показания и схемы календарного применения вакцин
Отечественные вакцины
БЦЖ - в России вводят всем здоровым доношенным и недоношенным новорожденным детям на 4-7-й день жизни. Ревакцинация - в 7 лет неинфицированным детям и в 14 лет детям, не получившим прививку в 7 лет и неинфицированным.
АКДС - профилактика коклюша, дифтерии, столбняка у детей от 3-х месяцев до 3-х лет 11 мес 29 дней. Первичная вакцинация - 3 инъекции с интервалом 1 мес; ревакцинация в 18 мес.
АДС-м-анатоксин - профилактика дифтерии и столбняка у детей до 6 лет; ревакцинация против дифтерии и столбняка в 6 и 16-17 лет.
АД-м-анатоксин - профилактика дифтерии у детей (11 лет), подростков, взрослых.
Паротитная живая, сухая, культуральная - специфическая профилактика паротита у детей в возрасте от 12-15 мес. до 6 лет. В случае контакта с больным паротитом дети старше 18 мес. подлежат срочной (не позже 72 часов) вакцинации.
Коревая, живая, культуральная, сухая - профилактика кори у детей в возрасте 12-15 мес и 6 лет; может быть использована для лиц более старших возрастов не привитых и не болевших корью, а так же при отсутствии сероконверсии.
Полиомиелитная живая, оральная - плановая иммунизация детей с 3-х мес до 6 лет.
Импортные вакцины
MMR-11 - профилактика кори, паротита, краснухи у детей от 15 мес до 6-12 лет. Если вакцина введена детям младше 15 мес (до 12 мес), то в возрасте 15 мес следует провести ревакцинацию. Вакцина обеспечивает сохранение защитного титра антител более 11 лет.
Тетракок 0,5 - сочетанная профилактика дифтерии, полиомиелита, столбняка, коклюша - у детей в возрасте от 2 мес до 6 лет. Схема первичной вакцинации: 3 инъекции с интервалом 1-2 мес; ревакцинация через 1 год. Иммунитет нарастает после 2-ой инъекции вакцины, усиливается при последующих введениях и сохраняется не менее 5 лет после проведения первой ревакцинации.
Имовакс Полио - профилактика полиомиелита (противопоказания отсутствуют). Первичная вакцинация состоит из 3-х инъекций (через 1 мес); ревакцинация через 1 год, затем каждые 5-10 лет.
Имовакс Д.Т.Адюльт - профилактика дифтерии и столбняка у подростков и взрослых. Первичная вакцинация: 3 инъекции с интервалом 1 мес, ревакцинация - спустя 1 год, затем через каждые 5-10 лет.
Д.Т.Вакс - профилактика дифтерии и столбняка у детей от 2 мес. до 6 лет. Первичная вакцинация: 3 инъекции с интервалом 1 мес, ревакцинация через 1 год, последующие ревакцинации каждые 5-10 лет.
Ваксигрип - ежегодная вакцинация для профилактика гриппа, проводимая осенью. Детям до 10 лет: 2 инъекции по 0,25 мл с интервалом 1 мес, старше 10 лет и взрослым - одна инъекция 0,5 мл.
Акт-Хиб - профилактика менингита, септицемии, эпиглоттита и др., вызванных Haemophilus influenzae типа b у детей с 2-месячного возраста. Первичная вакцинация у детей до 6 мес: 3 инъекции с интервалом 1-2 мес, ревакцинация через 1 год. У детей 6-12 мес: 2 инъекции с интервалом 1-2 мес, ревакцинация через 12 мес У детей 1-5 лет: однократное введение вакцины.
Пневмо 23 - профилактика инфекций, в особенности дыхательных путей, вызванных пневмококками, у лиц старше 60 лет, перенесших спленэктомию или до операции, страдающих иммунодефицитами и т.д. Первичная вакцинация однократная; ревакцинация проводится каждые 5 лет (за исключением лиц, находящихся на иммуносупрессивной терапии).
Рувакс - профилактика кори у детей с 12 мес (у детей, посещающих детские коллективы, вакцинация может начинаться с 9 мес).
Рудивакс - профилактика краснухи у детей с 12 мес Показана также молодым девушкам и женщинам детородного периода. Первичная вакцинация: однократная в 12 мес, ревакцинация: в России - в 6 лет; рекомендации фирмы - в 11-13 лет. После вакцинации женщинам следует воздержаться от беременности в ближайшие 2 мес, хотя использование вакцины на ранних стадиях беременности не является показанием для прерывания беременности.

4.2.2. Иммунопрофилактика гепатита B

С 1991 г. вакцинация против гепатита В была включена в Расширенную программу иммунизации. С 1997 г. в России предлагаются две схемы календарной вакцинации (табл. 26)

Как видно из представленной таблицы, в зависимости от ряда обстоятельств, вакцинацию можно проводить по схеме I: 0-1-5(6) или по схеме II: 4(5)-5(6)-12(13). Основным фактором, влияющим на выбор схемы вакцинации, должен быть факт рождения ребенка от матери - носительницы HbsAg, когда предпочтение следует отдать схеме I.


Таблица 26. Календарь профилактических прививок против вирусного гепатита В
(приказ № 375 МЗ РФ, 1997)

  Сроки вакцинации I схема II схема
Первая вакцинация Новорожденные - в первые 24 часа жизни ребенка (перед прививкой БЦЖ) 4-5-й месяц
Вторая вакцинация 1-й месяц жизни ребенка 5-6-й месяц жизни ребенка
Третья вакцинация 5-6-й месяц жизни ребенка 12-13-й месяц жизни ребенка

Примечание: профилактические прививки против вирусного гепатита В осуществляются отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированными в установленном порядке.

Другие схемы вакцинации детей

На сегодняшний день имеется несколько разных схем иммунизации. Ряд схем предлагают фирмы-изготовители вакцин.

1. Рекомбинантная вакцина против гепатита В (АО НПК "Комбиотех ЛТД", Россия). Форма выпуска - ампулы по 1,0 мл (20 мкг). Вводят в/м. Дозы и схемы: в возрасте 0-10 лет в дозе 0,5 мл (10 мкг), старше 10 лет и взрослым - 1,0 мл (20 мкг). Вакцинация состоит из трехкратного введения вакцины : вторая инъекция делается спустя 1 мес после первой, а третья - спустя 3-6 мес после второй.
2. Энджерикс-В - стандартная схема: 0-1-6 мес, в экстренных случаях (ускоренный режим): 0-1-2-12 мес.
3. H-B-VAX 11 - стандартные схемы: 0-1-6 мес или 0-1-12 мес, ускоренный режим: 0-1-2 мес или 0-2-4 мес.
4. Rec-HBsAg - детям от 0 до 10 лет вводят 0,5 мл в/м, старше 10 лет и взрослым - 1,0 мл. Введение трехкратное: вторая инъекция производится спустя 1 мес, третья - спустя 3-6 мес после второй.

При использовании стандартных схем титр антител оказывается существенно более высоким. При ускоренных режимах первая доза должна вводиться в первые 12 часов после рождения ребенка. Одновременно вводится 0,5 мл иммуноглобулина к вирусу гепатита В.

Для больных, находящихся на диализе, разовая доза увеличивается до 1,0 мл (40 мкг); схема введения - трехкратная: интервал между 1-м и 2-м введением 1 мес, между 2-м и 3-м - 6 мес.

Таким образом, вакцинация против гепатита В в независимости от вида применяемой вакцины и возраста пациента состоит из трех введений вакцины с интервалами не менее 1 мес после первой инъекции и не менее 3-6 месяцев после второй. В некоторых случаях интервал между вторым и третьим введением может быть сокращен до 2-х месяцев или увеличен до 12 месяцев.

Согласно рекомендациям МЗ РФ о поэтапном введении иммунопрофилактики гепатита В, первоочередное введение вакцины показано детям в следующих случаях:

1. Новорожденным, родившимся от матерей-носителей HBsAg или больных гепатитом В.
2. Всем новорожденным в регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5%.
3. Детям, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим гепатитом В.
4. Детям домов ребенка и интернатов.

При наличии в достаточном количестве вакцины, оптимальным является охват всех детей в рамках календаря (дети до 1 года), а так же охват всех подростков.

Вакцинация взрослых

Поскольку проблема гепатита В - это не только проблема детского возраста, но во многом эта проблема подростков и взрослых, то следует представить показания для вакцинации взрослых.

Вакцинации подлежат:

1. Лица из группы повышенного риска заражения.
2. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью (хирурги, стоматологи, гинекологи, акушеры, лаборанты, процедурные сестры и т.д.).
3. Больные гемофилией и находящиеся на гемодиализе.  4. Наркоманы (внутривенные).
5. Члены семей и ближайшего окружения носителей HbsAg.
6. Люди, путешествующие по России и миру.
7. Работники милиции, службы спасения, моргов, военные и т.д.
8. Подростки.
9. Лица, часто получающие инъекции в связи с заболеваниями.
10. Лица с иммунодефицитами.
11. Все жители регионов с высоким уровнем распространенности заболевания.


4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита A

Начиная с 1993 года в 27 странах мира проведена вакцинация 50677 человек и введено 120 000 доз вакцины Хаврикс (фирма СмитКляйн Бичем). Результаты показали, что вакцина безопасна, клинически хорошо переносится и высокоиммуногенна во всех возрастных группах. Сероконверсия 100% достигалась через 1 месяц после прайминга. Вакцин-индуцированные антитела персистируют после первичной иммунизации больше года (1 доза = 1440 ед. ELISA) у взрослых и после 2-х доз (360 ед.) у детей. Бустерная доза вводится через 6-12 месяцев после прайминга. Согласно математической модели, теоретически возможная защита составляет 20 лет и более [48].

При соблюдении календаря прививок возможно сочетанное введение вакцин. В России имеется единичный опыт использования вакцинации против гепатита А во взрослых коллективах с использованием указанной выше вакцины. На сегодняшний день основными показаниями к вакцинации являются эпидемиологические.


Источник: http://www.antibiotic.ru/books/immun/imm09.shtml