Радоновые ванны и вода в Украине Санаторий Березовый гай

| Просмотров: 9635

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков

К наиболее частым заболеваниям желчного пузыря и желчных протоков относят желчнокаменную болезнь, острый и хронический холецистит, дискинезии желчных путей, реже — кисты общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков.

Методы исследования. При объективном исследовании больных прежде всего следует обращать внимание на окраску кожных покровов и слизистых оболочек. Желтушное окрашивание кожи и склер указывает на тяжелое поражение желчных путей, печени или головки поджелудочной железы. Наличие ксантоматоза, который чаще всего располагается на веках, указывает на нарушение холестеринового обмена и вероятность наличия камней в желчном пузыре. При пальпации брюшной полости можно определить напряжение мышц живота и точку наибольшей болезненности; размеры, консистенцию, характер поверхности печени, желчный пузырь. Нормальный желчный пузырь не прощупывается и пальпация его безболезненна.

В диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных путей большое значение придают лабораторному, инструментальному и рентгенологическому исследованию.

Лабораторная диагностика. Обязательным является исследование общего анализа крови и мочи. При изменении содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ускоренной СОЭ необходимо следить за динамикой воспалительного процесса. Появление лейкоцитов, эритроцитов и белка в моче свидетельствует о тяжелой интоксикации. Обязательным является определение желчных пигментов в моче. Нарастание последних указывает на наличие механической желтухи. Из биохимических исследований крови придают наибольшее значение определению количества билирубина, холестерина, протромбина, белка и белковых фракций, кальция, калия, натрия, хлоридов, остаточного азота, мочевины, определению сахарной кривой, альдолазы. Для установления патологических изменений в печени следует пользоваться гепатоэнзимограммой.

Так, синдром холестаза характеризуется повышением сывороточной активности щелочной фосфатазы, гипербилируби-немией и гиперхолестеринемией.

Повышение сывороточной активности аланин- и аспартат-амннотрансфераз (Алт и ACT), фруктозофосфатальдолазы и орнитинкарбомиловой трансферазы указывает на нарушение целостности гепатоцита. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности характеризуется пониженной активностью бутилхо-линэстеразы, а также пониженным содержанием в крови протромбина, холестерина, общего сывороточного белка и особенно альбуминов.

Синдром раздражения печеночного ретикулоэндотелия характеризуется гиперглобулинемией (нередко с гиперпротеинемией) и патологически измененными осадочными пробами.

В комплексе клинического обследования необходимо выполнить ЭКГ, реографию печени и рентгеноскопию грудной клетки. Детализировать диагноз заболевания можно только после проведения специальных методов исследования. Дуоденальное зондирование позволяет определить функцию желчного пузыря, состав желчи, выявить паразитарные заболевания желчевыводящей системы. Большую информативную ценность представляет применение хроматической пробы Дельгадо — Фебрес. Техника последней заключается в следующем: больные за 14 ч до зондирования принимают 0,2 г метиленового синего в желатиновой капсуле, после этого им запрещается есть и пить; получение порции «В» при дуоденальном зондировании, окрашенной в синий цвет, указывает на проходимость пузырного протока, а интенсивность окраски — на концентрационную способность желчного пузыря.

Ведущее место в диагностике заболеваний желчевыводящих путей занимает рентгенологическое исследование — обзорная рентгенограмма и особенно рентгеноконтрастные методы (пероральная, внутривенная и чрескожная, чреспече-ночная холецистохолангиография).

В последние годы более широко применяют в клинике эндоскопическую ретроградную холангиографию. После рентгенологического исследования желчевыводящей системы показана рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с дуоденографией. Методика дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии заключается в следующем: внутримышечно вводят 2 мл 0,1% раствора сернокислого атропина, внутрикишечно через зонд — 10—20 мл новокаина и через 15 мин — подогретую до 38 °С бариевую взвесь. Исследование проводят в горизонтальном положении больного.

В случаях подозрения на опухоль желчных путей следует применить лапароскопию.

Интраоперационная диагностика является одним из важнейших этапов комплексного изучения состояния желчевыводящих путей. Она позволяет решить главный вопрос: имеется ли желчная гипертензия в момент операции или предпосылки возникновения ее в будущем. Наряду с традиционными методами исследования — осмотром, пальпацией, зондированием желчных протоков — основное значение придают в настоящее время специальным методам: манометрии и операционной холангиографии.

Измерением давления в желчных путях можно диагностировать различные функциональные и органические изменения. При простой манометрии по Caroli и Mallet — Guy определяют давления исходное в холедохе, прохождения и остаточное. В норме исходное давление колеблется в пределах 0—20 мм вод. ст., прохождения— 100—180 мм вод. ст. и остаточное на 40—60 ниже, чем давление прохождения. При исследовании можно применять аппарат Вальдмана для измерения венозного давления.

Для выявления органических сужений протоков следует определить количество жидкости, протекающей через проток, время истечения и величину давления. Через неизмененный Фатеров сосок в 1 мин под давлением 300 мм вод. ст. проходит 15 мл жидкости. Уменьшение количества протекающей жидкости указывает на наличие препятствия. Этим методом, названным «дебитметрией», можно более достоверно определить органические изменения в желчевыводящей системе.

За последние годы метод операционной холеграфии стал основным и обязательным во время операции на желчных путях. Применение его позволяет выявить камни холедоха, органические и функциональные нарушения сфинктера Одди, рубцовые процессы, а также избежать напрасного вскрытия холедоха.

Гемобилия (кровотечение в желчные ходы). Возникает на почве конкрементов, холангита, травмы, злокачественного поражения печени и желчных путей, эррозии и аневризмы печеночной артерии и других причин.

Клиническая картина характеризуется приступами печеночной колики, желтухой, кровавой рвотой и дегтеобразным стулом. В рвотных массах можно обнаружить продолговатые сгустки крови — слепки желчных ходов. Часто пальпируется увеличенный желчный пузырь. Иногда наблюдается цикличность повторения кровотечений через 7—10 дней.

Лечение оперативное. При кровотечении в желчные ходы показана перевязка собственной печеночной артерии или ее ветвей; при кровотечении в желчный пузырь — холецистэктомия.

Дискинезия желчных путей. Заболевание, характеризующееся расстройством двигательной функции желчевыводящих путей и сфинктера Одди. И. М. Тальман выделил следующие виды двигательно-функциональных нарушений:

1) атонический желчный пузырь;

2) гипертонический желчный пузырь;

3) гипертония и спазм мышцы Одди;

4) атония и недостаточность сфинктера Одди.

Дискинезии желчных путей возникают при расстройствах вегетативной нервной системы и могут быть различного происхождения — центрального, периферического, при заболеваниях внутренних органов и на почве гормональных расстройств. Нередко они сопровождаются функциональными расстройствами других органов — желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, кишечника.

Дискинезия желчных путей чаще бывает у легко возбудимых женщин, конституционально астеничных. Обострения преимущественно бывают после нервных потрясений и переживаний. Приступы болей более кратковременны, чем при желчнокаменной болезни, не сопровождаются высокими подъемами температуры, как правило, не зависят от характера принимаемой пищи. Нередко длительное время наблюдается субфебрильная температура, иногда легкая желтушность кожных покровов.

Выделяются две клинические формы дискинезий — по гипертоническому и гипотоническому типам. Для первого типа характерно наличие интенсивных коликообразных болей, снимающихся введением спазмолитиков. Больные с дискинезией по гипотоническому типу предъявляют жалобы на тупые, распирающие боли в правом подреберье и чувство тошноты после приема пищи.

Для дифференциальной диагностики необходимо применять биохимические исследования функций печени, неоднократное дуоденальное зондирование и холецистографию.

Хирургическое лечение дискинезий желчных путей не показано.

Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко, большого практического значения не имеют. Наиболее часты аденомы и папилломы. Обычно обнаруживаются в качестве случайной находки при операциях на желчных путях. Сами доброкачественные опухоли клинически себя ничем не проявляют, и имеющиеся расстройства вызываются сопутствующим холециститом или обтурацией желчных протоков. Иногда выявляются на холецистограммах.

Лечение оперативное. При опухолях желчного пузыря показана холецистэктомия, при опухолях желчных протоков — иссечение опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Желчнокаменная болезнь — вызывается наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. У 96% больных камни образуются в желчном пузыре и вызывают те или иные воспалительные изменения его стенки. Поэтому, когда говорят о желчнокаменной болезни, имеют в виду преимущественно заболевание желчного пузыря (холецистит). Наклонность к камнеобразованию отмечается главным образом у людей с различными болезнями обмена — ожирением, атеросклерозом и др. У женщин встречается в 6—10 раз чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью.

Этиология и патогенез представляет собой сложный, не до конца выясненный процесс, характеризующийся нарушением каллоидного состояния, состава и выделения желчи.

В настоящее время указывают на 3 основных фактора, приводящих к камнеобразованию: нарушение холестеринового обмена, застой желчи, инфекция и воспаление стенки желчных путей. Нарушения стабильности каллоидного состояния желчи, наблюдающиеся при расстройствах функции печени, также способствуют образованию камней.

В патогенезе желчнокаменной болезни значительную роль играют нарушения ритма и характера питания, адинамия, а также нервно-эндокринные расстройства, у женщин — беременность.

Патологическая анатомия. Изменения в желчном пузыре и протоках при желчнокаменной болезни зависят от степени выраженности воспалительного процесса. В ряде случаев они представляют незначительный или поверхностный дефект слизистой в месте давления камня на стенку пузыря, в других — очень тяжелые анатомические изменения, опасные для жизни (см. холецистит).

Клиническая картина и течение заболевания. Желчные камни могут длительное время клинически не проявляться. Боли и другие клинические симптомы возникают при прохождении камня через протоки, ущемлении его, при закупорке камнем протока или при присоединении инфекции.

Характерный симптом — печеночная или желчная колика, когда возникают резкие, интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и в плечо. Продолжительность болей — от нескольких минут до нескольких часов. Во время желчной колики отмечается резкое беспокойет-во, больной стонет, кричит, мечется в постели. Часто боли сопровождаются тошнотой, рвотой, болями в области сердца, кратковременным подъемом температуры, иктеричностью склер.

В межприступный период могут отмечаться неприятные ощущения и чувство тяжести в правом подреберье, переходящие в тупые, легко переносимые боли, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита, обильное образование газов в кишечнике, запоры. Тягостные явления усиливаются через 15—30 мин после еды и могут продолжаться 2—3 ч. Это заставляет больных избегать таких блюд, как яйца, острое, жареное, жирное, и вообще ограничивать количество пищи.

Камни в желчном пузыре могут вызвать ряд осложнений течения желчнокаменной болезни. Вследствие закупорки шейки или пузырного протока камнем при наличии вирулентной инфекции в желчном пузыре развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен при пальпации. Болевой синдром в правом подреберье длится несколько дней. Боли мучительные, иногда пульсирующие, резко усиливающиеся при повороте туловища, что заставляет больного воздерживаться от движений. Все это сопровождается высокой температурой гектического характера, иногда с ознобами, проливными потами, слабостью, отсутствием аппетита. Большинство симптомов постепенно идет на убыль, остается лишь тяжесть и умеренная болезненность в зоне правого подреберья. Рецидивы и обострения наступают обычно после физических напряжений, погрешностей в диете.

Вторым осложнением является перихолецистит вследствие перехода воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь органы. Перихолецистит неминуемо развивается при скоплении гноя в желчном пузыре. Клиническая картина проявляется частыми приступами и тяжелым течением, схожим с эмпиемой.

Третьим видом осложнений, самым тяжелым, является развитие холангнта. С его присоединением состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектическая температура, резкая слабость, головные боли, рвота, увеличение печени и ее болезненность, возможно увеличение селезенки. Явления холангита могут выходить на первый план, переходя в сепсис и печеночную недостаточность. Однако чаще симптоматика холангита прикрывается симптомами холецистита. Благоприятствует развитию холангита застой желчи, поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из наиболее важных симптомов холангита. Вышеперечисленные симптомы обычно остаются после исчезновения местных симптомов, присущих холециститу, — напряжения брюшной стенки и резкой болезненности в зоне пузыря. В тяжелых случаях холангита наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ. Рентгенологически определяется высоко стоящий правый купол диафрагмы за счет увеличения печени. Возможен реактивный выпот в правой плевральной полости.

Четвертым осложнением желчнокаменной болезни является закупорка камнем одной из магистралей внешней желчевы-водящей системы. Клиника зависит от места обтурации. При закупорке пузырного протока происходит полное выключение желчного пузыря из системы. Если не присоединяется инфекция, то развивается водянка желчного пузыря. Клиника ее сводится чаще всего к сильным болям в правом подреберье, продолжающимся несколько дней. При этом остаются нормальными температура, кал и моча. Нет желтухи и зуда. При пальпации зоны желчного пузыря прощупывается грушевидная опухоль, вначале умеренно болезненная, затем эластичная, гладкая, безболезненная, связанная с печенью, иногда достигающая больших размеров.

Более тяжелая картина наблюдается, если обтурируется камнем общий желчный проток. Согласно статистическим данным, примерно каждый 4-й больной с камнями желчного пузыря имеет и камни холедоха. В подавляющем большинстве случаев холедохолитиаз является вторичным вследствие миграции сюда мелких камней из желчного пузыря. В последующем они увеличиваются за счет отложения желчного пигмента. Самым частым осложнением камней магистральных протоков является желтуха. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни: сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и надплечье, сопровождается рвотой, напряжением мышц в правом подреберье. Боль может быть купирована в течение первых суток, однако уже на 2-й день появляются характерные симптомы обтурации — вначале пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем желтушное окрашивание кожных покровов. Стул становится обесцвеченным, серым, моча темно-коричневого цвета; появляется зуд. В случаях, когда камень проходит в двенадцатиперстную кишку или смещается кверху в расширенную зону протока, состояние быстро улучшается, желтуха идет на убыль, исчезая к 10—15-му дню. Если камень не отошел в кишечник, то приступы с желтухой повторяются, клинически они обычно протекают тяжелее предыдущих.

Нередко камень прочно застревает в терминальном отделе холедоха, и течение болезни принимает более тяжелый характер. Боли с трудом поддаются действию наркотиков и спазмолитиков, длятся несколько дней. Местные симптомы значительно выражены. Повышается температура, сопровождающаяся ознобами. Желтуха нарастает быстрыми темпами до ярко-лимонной окраски, прогрессирует мучительный зуд, возможны носовые кровотечения. Указанная картина характерна для холангита и холемии. Течение процесса расценивается как затянувшаяся острая обтурационная желтуха. Она опасна снижением свертываемости крови и возможностью появления кровотечения.

Полная закупорка протока происходит не всегда. В ряде случаев часть желчи все же просачивается между камнем и стенкой протока. Такое состояние наблюдается при обтекаемых или вентильных камнях, т. е. при частичной непроходимости холедоха. Клиническое течение такой формы желтухи несколько мягче, однако имеется снижение свертываемости крови.

Возможны вспышки холангита. По Е. В. Смирнову,— это хроническая обтурационная желтуха. Указанный вид желтухи может наблюдаться и при развитии рубцовых стриктур гепатикохоледоха, как следствие длительного пребывания камней в протоках.

Таким образом, обтурация камнем гепатикохоледоха почти всегда имеет своеобразную клинику. Однако следует подчеркнуть, что не всегда наличие камней в холедохе сопровождается желтухой. Существуют так называемые бессимптомные камни, когда временно нет ни болевой реакции, ни колик, ни приступов. Однако рано или поздно они дают о себе знать характерными тяжелыми симптомами. Такие камни могут оставаться просмотренными во время операции.

Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Внезапно наступает резкое ухудшение вплоть до коллапса. Возникают сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, покрыто холодным потом. Исходом перфорации может быть либо ограниченный, либо разлитой перитонит.

При формировании подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса постепенно вырисовываются местные его симптомы: резкая болезненность с четкими границами, ограниченное выпячивание брюшной стенки. Из общих симптомов наблюдаются высокая температура, ознобы, учащение пульса, характерная для воспаления картина крови.

С развитием разлитого перитонита тяжесть клинической картины нарастает весьма быстро. На первое место выходят симптомы диффузного перитонита: напряжение брюшной стенки, вздутие живота, задержка стула и газов, учащение пульса, икота, срыгивания. Язык сухой, лицо серого цвета, запавшие глаза. Смерть наступает через 2—4 дня.

К особой форме перфорации относится проваливание камня в кишечник. Способствует этому спаивание желчного пузыря с двенадцатиперстной тонкой или поперечноободочной кишкой. С одной стороны, это может вызывать бурно развивающийся тяжелый холангит, с другой, — острую обтурационную кишечную непроходимость, вызванную закупоркой просвета кишки желчными камнями. Образующиеся самопроизвольные внутренние желчные свищи не являются самоизлечением желчнокаменной болезни, так как они оказываются хуже самой болезни.

У глубоких стариков печеночная колика и калькулезный холецистит нередко проявляются не столько сильным болевым симптомокомплексом, сколько расстройствами сердечно-сосудистой деятельности, вследствие чего возможна смерть в течение первых суток от начала приступа, без всякой перфорации.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми теми заболеваниями, которые перечислены в дифференциальной диагностике холецистита (см. холецистит). При наличии желтухи диагностическое отличие следует проводить от:

1) опухоли протоков,

2) рака Фатерова соска, его папилломы, аденомы,

3) рака двенадцатиперстной кишки,

4) рака головки поджелудочной железы,

5) панкреатита,

6) стриктуры гепатикохоледоха,

7) стеноза Фатерова соска,

8) пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки,

9) болезни Боткина,

10) цирроза печени,

11) гемолитической желтухи.

В безжелтушный период диагноз желчнокаменной болезни почти в 90% случаев устанавливают с помощью рентгенологического исследования, которое включает обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, холецистографию, инфузион-ную холецистохолангиографию. Для диагностики внутренних желчных свищей следует применять рентгеновское исследование желудочнокишечного тракта, фиброгастродуоденоскопию.

Лечение. При установлении диагноза калькулезного холецистита вопрос должен решаться в пользу операции — холе-цистэктомии. При стойкой обтурационкой желтухе необходимо оперативное лечение, не позднее 10 дней от начала ее появления. Оперативное вмешательство при камнях желчных протоков сводится к холедохотомии, холедоходуоденостомии, трансдуоденальной сфинктеропластике. При сочетании с холангитом — наружное дренирование.

Киста холедоха. Редко встречающееся мешковидное расширение холедоха до его вхождения в стенку двенадцатиперстной кишки. Является следствием врожденных перегибов, стенозов или клапанов конечного отдела общего желчного протока, чаще в ампуле Фатерова соска. Величина кисты может варьировать в значительных пределах, достигая иногда гигантских размеров.

Клиническая картина врожденного расширения общего желчного протока состоит из триады признаков: болей в животе, эластичного опухолевидного образования в правом подреберье и желтухи. Первые проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте, но чаще в детском.

В диагностике большую помощь оказывает холецистохо-лангиография (при отсутствии желтухи) и лапароскопия.

Лечение. Наложение соустья между расширенными отделами общего желчного протока и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Рак желчного пузыря. Встречается сравнительно редко, составляя 1—2% среди больных, оперированных по поводу различных заболеваний желчного пузыря. Преимущественно (80%) наблюдается у больных старше 60 лет, чаще у женщин. Морфологически — это цилиндроклеточная карцинома и скирр, возможны саркома и лимфосаркома. Наиболее часто местом локализации опухоли является дно желчного пузыря, что определяет во многом клинические проявления заболевания. Большинство злокачественных поражений желчного пузыря возникает на фоне желчнокаменной болезни и хронического воспаления. Протекают карциномы желчного пузыря весьма злокачественно, приводя к раннему метастазированию. При локализации опухоли в области дна желчного пузыря инфильтрируется окружающая ткань печени и возникают отдельные лимфатические метастазы. Карциномы шейки желчного пузыря, быстро распространяясь на общий желчный проток, приводят к желтухе. Поражение пузырного протока создает условия для развития эмпиемы желчного пузыря. Рано поражаются парааортальные и панкреатические лимфатические железы. При распаде может возникнуть кровотечение в полость пузыря с образованием кисты, наполненной кровью.

Переход рака желчного пузыря на соседние органы, его распад и нагноение способствуют формированию внутренних свищей с двенадцатиперстной кишкой, толстым кишечником, желудком. Отдаленными метастазами поражаются легкие, средостение, грудная стенка, круглая связка печени, пупок.

Начальные симптомы могут быть скрытыми или схожи с клиникой желчнокаменной болезни. В случаях, когда возникают общая слабость, потеря аппетита, веса, рвота, боль в правом подреберье, мучительный зуд, печень увеличена, бугриста, чаще всего продлить жизнь больного оказывается невозможно и оперативное вмешательство заканчивается лапарото-мией. Сравнительно редко становится возможным произвести условно радикальную операцию. Она состоит в удалении желчного пузыря с резекцией прилежащего участка печени. Большее расширение операции — удаление нескольких окружающих пузырь органов — не дает преимущества. При механических желтухах следует применять внутреннее либо наружное отведение желчи.

Рак желчных протоков встречается чаще у мужчин, чем у женщин. Наиболее часто он поражает ампулярный отдел холедоха (Фатеров сосок) и реже — области слияния печеночных протоков. Обычно это небольшие опухоли, вдающиеся в просвет протока или полностью их закрывающие. Реже имеется диффузное кольцевое прорастание стенки протока. В отличие от рака желчного пузыря рак протоков растет гораздо медленней и позже дает метастазы в печень и регионарные лимфатические узлы.

Клинические симптомы проявляются довольно рано и обусловлены нарастающей обтурационной желтухой. Желтуха обычно начинается без болевого приступа, исподволь и сопровождается сильным зудом. Если опухоль располагается ниже впадения пузырного протока, у больных можно пропальпировать увеличенный, напряженный, безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

В постановке диагноза наряду с общеклиническими исследованиями следует применять специальные методы исследования: фиброгастродуоденоскопию, эндоскопическую ретроградную холеграфию, чрезкожную чреспеченочную холеграфию под контролем лапароскопа, дуоденографию в состоянии искусственной гипотонии и скеннирование печени.

Лечение только оперативное. При своевременной диагностике— радикальная операция, в случае неоперабельности опухоли по мере возможности выполнить обходной билиоди-гестивный анастомоз.

Холангит — воспаление желчных путей. Чаще возникает как осложнение других заболеваний желчных путей (воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, стриктуры протоков и др.).

Развитию холангита способствуют застойные явления в желчном пузыре и протоках. Кроме этого, инфекция может попадать непосредственно из кишечника, восходящим путем, при наличии внутренних свищей и соустий.

Иногда встречается первичный склерозирующий холангит. Редкое заболевание, характеризующееся утолщением и склерозом стенок желчных протоков с прогрессирующей облитерацией их просвета. Этиология склерозирующего холангита неясна, полагают, что в основе лежит развитие аутоиммунных нарушений.

Клиническая картина: боль, повышение температуры, ознобы, желтуха. Часто отмечается увеличение печени. По течению заболевания выделяют две формы холангита: острый и хронический рецидивирующий.

Особенно неблагоприятная форма — острый гнойный холангит, при котором наблюдается картина тяжелого септического заболевания, нередко сопровождающегося грозными осложнениями — абсцессами печени, сепсисом.

Лечение. Интенсивная антибактериальная, дезинтоксика-ционная и общеукрепляющая терапия. При наличии желчнокаменной болезни и ее осложнений необходима операция с обеспечением свободного оттока желчи в кишечник. В комплексе лечения склерозирующего холангита показано назначение кортикостероидов.

Холецистит (острый и хронический). Под холециститом следует понимать воспалительный процесс во внепеченочных желчных путях с преимущественным поражением желчного пузыря. Воспаление желчного пузыря встречается в виде двух клинических форм: острого процесса (острый холецистит) и хронического (хронический холецистит). Среди больных с заболеваниями органов пищеварения больные с различными формами холециститов составляют около 40%.

Этиология и патогенез. Острый и хронический холецистит следует рассматривать как единую фазу общего патологического процесса, поскольку хронический процесс является в большинстве случаев непосредственным продолжением острого воспаления желчного пузыря. В свою очередь приступы острого холецистита являются эпизодами хронического поражения стенки желчного пузыря. Выделить единую причину возникновения холецистита в настоящее время невозможно. Как острый, так и хронический процесс в желчном пузыре чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни. Наряду с конкрементами развитию острого воспаления способствуют: застой желчи, инфекция, сосудистые расстройства. Общим моментом для возникновения острого холецистита является нарушение опорожнения пузыря и вспышка банальной инфекции. Инфицирование происходит уже на фоне застоя. Без блокады выхода из желчного пузыря развитие острого холецистита явление редкое, так как инфицированная желчь сама по себе не вызывает воспаления его стенки, если существует нормальный желче-отток. Инфицирование чаще происходит гематогенным путем. В этиологии некоторых острых холециститов, где нет инфекции и отсутствуют камни, определенное значение имеет рефлюкс секрета поджелудочной железы. Не исключается наличие аллергического генеза. Однако главными причинами острого холецистита являются закупорка пузырного протока камнем и инфекция.

Холецистит острый. Классификация. Среди различных форм острого холецистита различают холециститы: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Осложнения:

а) желчный перитонит,

б) околопузырный инфильтрат,

в) околопузырный абсцесс,

г) эмпиема желчного пузыря,

д) механическая желтуха,

е) холангит,

ж) острый панкреатит.

Патологическая анатомия. Нарушение оттока желчи из пузыря приводит к увеличению его объема вследствие развития высокого внутреннего давления. В результате воспаления пузырь становится гиперемированным, с цианотичным оттенком. На серозной оболочке появляются наложения фибрина. Слизистая оболочка приобретает ярко-красный цвет. В дальнейшем развитие воспалительного процесса может протекать по-разному. У большинства больных острый процесс скоро начинает стихать, особенно, если ликвидируется закупорка выхода из пузыря. При полном купировании острых явлений в стенке желчного пузыря не остается никаких изменений и может наступить полное ее восстановление. У ряда больных воспалительный процесс полностью не затихает и приобретает хроническое течение. Однако чаще с самого начала заболевания развиваются тяжелые изменения. Желчный пузырь становится резко увеличенным, красным с багровым оттенком.

Стенка его утолщается, отечна, инфильтрирована лейкоцитами, местами имеются мелкие абсцессы. Серозный покров лишен блеска, с желтыми фибринозными наложениями. На слизистой оболочке, особенно в местах давления камней, могут появляться значительные изъязвления. Иногда встречается сплошной язвенный холецистит. В полости желчного пузыря содержится гной. Практически развивается острая эмпиема пузыря. Воспалительный процесс распространяется на соседние органы и ткани. Развивается перихолецистит. Желчный пузырь оказывается спаянным с сальником, поперечноободочной и двенадцатиперстной кишкой, желудком. Процесс распространяется на печеночно-двенадцатиперстную связку. Воспаленные и отечные органы, спаянные с желчным пузырем и печенью, образуют нередко плотный инфильтрат, в котором могут формироваться абсцессы.

При длительно существующей блокаде пузырного протока и маловирулентной инфекции развивается водянка желчного пузыря.

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к переходу флегмонозного холецистита или острой эмпиемы в гангрену желчного пузыря. Тотальный гангренозный холецистит встречается сравнительно редко. Некрозы стенок чаще всего наблюдаются на более или менее ограниченном участке, преимущественно на дне, возможны и в других местах, особенно над вдавленным в стенку камнем. Встречается полный некроз слизистой пузыря, при котором она отделяется почти целиком. Большое значение в развитии гангренозной формы холецистита имеет тяжесть инфекции, развивающейся на фоне аллергической сенсибилизации больного. Тотальный некроз пузыря может развиться при тромбозе пузырной артерии. Весьма быстро развивается и тяжело протекает газовый холецистит. Рентгенологически признаки острого газового холецистита появляются уже в первые 24—48 ч.

 Омертвение участка стенки желчного пузыря при гангренозном холецистите или прободение ее на месте глубокого изъязвления, особенно в зоне давления камнем, приводят к прорыву содержимого наружу. Перфорация может произойти в свободную брюшную полость с исходом в разлитой гнойный и желчный перитонит или в ограниченную полость между органами с образованием гнойников под печенью, диафрагмой и в других местах. Возможно образование гнойной полости около желчного пузыря с выпадением в нее камней. В ряде случаев происходит прорыв содержимого желчного пузыря или абсцесса, в том числе и камней, в просвет приросших полых органов. Образуются так называемые внутренние желчные свищи. Чаще встречаются соустья с двенадцатиперстной или поперечно-ободочной кишкой, реже — с желудком. Именно таким путем попадают в кишечник и отходят через него очень больших размеров пузырные камни, которые могут вызывать даже кишечную непроходимость.

При перфорации желчного пузыря, пораженного острым, деструктивным процессом, в свободную брюшную полость развивается очень серьезное в прогностическом плане осложнение — желчный перитонит. Имеются наблюдения, когда такой перитонит возникает вследствие перфорации холедоха или печеночных протоков на месте пролежня камнем. Возможно развитие желчного перитонита без перфорации желчного пузыря. Есть мнение, что наступает увеличение проницаемости стенки желчного пузыря при попадании в -его полость сока поджелудочной железы, что чаще всего бывает при острых холецистопанкреатитах.

Холецистит хронический. Деструктивные изменения при остром холецистите могут иметь умеренно выраженный характер. У ряда больных самопроизвольно или под действием медикаментозного лечения воспалительные явления стихают, восстанавливается свободный отток желчи из пузыря, и его стенка оказывается в конечном итоге сравнительно нерезко измененной. В желчном пузыре сохраняется лишь несколько более увеличенный фиброзный слой, между мышечными пучками развивается соединительная ткань.

Часто имевшееся резко выраженное острое воспаление желчного пузыря оставляет после себя деструктивные изменения. Они особенно значительны при сохраняющемся нарушении оттока из пузыря, наличии камней. Такой хронический холецистит может периодически обостряться, давать новые острые вспышки воспаления. К желчному пузырю и печени нередко оказываются приращены сальник, поперечная часть ободочной кишки, ее брыжейка, двенадцатиперстная кишка, пилорический отдел желудка. Между пузырем и указанными органами могут встречаться остатки некротизированных тканей и гнойные скопления. При разъединении таких сращений иногда обнаруживаются прикрытые перфорации желчного пузыря. Стенка желчного пузыря становится значительно утолщенной, плотной за счет разрастания в ней соединительной ткани. Серозный покров тусклый и прочно связан с подлежащей отечной рубцовой тканью, полностью заместившей рыхлый субсерозный слой, особенно на местах бывших микроабсцессов и ограниченных некрозов. Слизистая становится атрофичной, истонченной, местами изъязвленной, покрытой грануляционной тканью, углубляющейся в толщу стенки. В печеночном ложе пузырная стенка плотно сращена с печенью слоем рубцовой ткани, проникающей в паренхиму печени.

Камни при хроническом воспалении в пузыре лежат обычно свободно. Желчь инфицирована. Часто содержимое пузыря располагается несколькими слоями разного состава.

Острая эмпиема желчного пузыря может приобретать хроническое течение, тогда в полости пузыря образуется сливкообразный гной, вследствие чего пузырь растягивается, становится напряженным, а стенка его плотной. Как правило, выход из желчного пузыря оказывается совершенно закрытым камнем, расположенным в шейке или пузырном протоке, возможна облитерация последнего. Наличие гноя в желчном пузыре представляет собой постоянный источник инфекции для всей желче-выводящей системы и печени.

Иногда, когда происходит закупорка пузырного протока камнем, развивается водянка желчного пузыря. При этом пузырь принимает грушевидную форму, достигая иногда огромных размеров, напряжен, заполнен прозрачной светлой жидкостью. Происхождение последней не вполне выяснено, однако вероятно, что в патологических условиях через слизистую пузыря начинают всасываться пигменты желчи, приводя к ее обесцвечиванию. Имевшаяся в пузыре флора обычно гибнет, поэтому водяночная жидкость становится стерильной. Имеется и другая точка зрения, по которой наполняющая желчный пузырь жидкость при его водянке является продуктом слизистых желез пузыря. Порой в связи с выпадением большого количества углекислого кальция и накоплением масс слущенного эпителия содержимое желчного пузыря приобретает молочно-белый цвет. Гистологически при водянке определяется фиброз и гипертрофия мускулатуры стенки желчного пузыря.

В результате перенесенных тяжелых воспалительных и деструктивных процессов часто наступает рубцовое сморщивание пузыря. Он резко уменьшается в размерах, вплоть до превращения в комок рубцовой ткани. Стенки его очень плотные, охватывают обычно единичные камни, сам он оказывается почти погруженным в печень. Слои пузырной стенки становятся неразличимыми, в просвете кроме камней может находиться небольшое количество желчи со слизью и гноем. Возможно также омелотворение стенки желчного пузыря в виде атрофи-ческой и гипертрофической формы. Последняя может достигать величины детской головки. Отлагающаяся в стенке известь превращает желчный пузырь в образование каменистой плотности.

Воспалительный процесс не оставляет безучастным и пузырный проток. Как результат воспаления, а также прохождения через него камней, вклинения их наступает сужение пузырного протока или его облитерация. Иногда развиваются атрофические изменения, и проток становится очень тонкостенным и узким. Он может прочно спаиваться с печеночным протоком и становится плохо различимым. От неоднократного прохождения конкрементов пузырный проток может приобретать толстую стенку с большим просветом. Иногда при значительных рубцовоатрофических изменениях пузырного протока последний исчезает вовсе, и шейка пузыря непосредственно соединяется с холедохом широким отверстием, через которое в холедох проходят почти все камни желчного пузыря.

Не остаются безучастными вне- и внутрипеченочные желчные протоки. В одних случаях возникает отек и гиперемия их, что соответствует острому катаральному холангиту. В других протоки заполняются гноем, а слизистая становится резко гиперемированной с кровоизлияниями, что характерно для гнойного холангита. Последний может привести к развитию множественных абсцессов печени. Хронический холангит приводит к атрофии стенок, их расширению или наоборот — к облитерации.

Достаточно глубокие изменения наблюдаются и в паренхиме печени. Диапазон их весьма широк — от зернистой дистрофии печеночных клеток до перидуктального склероза, холангита и жировой инфильтрации. Степень выраженности патоло-гоанатомических изменений в печени зависит от вирулентности инфекции, тяжести поражения желчного пузыря и желчных протоков, длительности воспалительного процесса, нарушения оттока желчи.

Таким образом, основываясь на клинико-морфологических данных, различные формы хронического холецистита можно свести в следующие группы:

1) первично-хронический холецистит;

2) хронический осложненный холецистит (нарушение проходимости желчных протоков, септический холангит, облитери-рующий холангит, гепатит, билиарный цирроз печени, водянка желчного пузыря, склерозирование желчного пузыря, околопузырные желчные абсцессы).

Следует помнить, что особенно тяжело и коварно протекают приступы холецистита у пожилых людей, когда при незначительной температуре и небольших болях развиваются глубокие деструктивные процессы в пузыре вплоть до гангрены со всеми грозными последствиями.

Клиника. Приступ острого холецистита начинается обычно неожиданно, без предшествующих симптомов, чаще глубокой ночью. Боли появляются в правом подреберье, соответственно локализации желчного пузыря, или в эпигастрии. Изредка первоначальная боль может возникать под правой лопаткой, за грудиной. Характерна иррадиация болей в правую надключичную область (френикус симптом), правое надплечье, лопатку, плечевой сустав. Значительно реже боли иррадиируют в область сердца и за грудину, создавая впечатление стенокардии. Боль острая, интенсивная, часто нестерпимая. Одновременно с началом болей или несколько позже появляются тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. Появление острой кинжальной боли чаще свидетельствует о перфорации желчного пузыря. Температура повышается до 38°, редко более. Стойкое повышение температуры с размахами до 39°, ознобом и потом свидетельствует об осложнении холецистита. Острые боли длятся 2—3 дня и больше, усиливаются при пальпации зоны желчного пузыря. Переход их в постоянные тупые боли в правом подреберье свидетельствует о развитии перихолецистита. При тяжелом воспалительном процессе стенки желчного пузыря, с распространением его на брюшину, всякое движение, глубокий вздох, крик резко усиливают боль, вынуждая больного занимать щадящее положение. Пульс обычно учащен и соответствует температуре. Значительное учащение его бывает при осложнениях со стороны брюшной полости.

При осмотре больного можно выявить желтушность кожных покровов и склер, что указывает на наличие препятствия для оттока желчи в кишечник или гепатита. Осмотром можно обнаружить отставание брюшной стенки в дыхании, ее выпячивание в правом подреберье за счет увеличенного желчного пузыря. Наличие пигментации, расчесов, расширенной подкожной венозной сети свидетельствует о хроническом течении процесса.

Пальпацией в правом подреберье определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Попытка глубокой пальпации приводит к резкой болезненности. Выраженное напряжение и положительный симптом Щеткина — Блюмберга подтверждают вовлечение в процесс брюшины.

Характерными для острого холецистита являются симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Грекова — Ортнера. При вовлечении в процесс поджелудочной железы известную диагностическую ценность имеют симптомы Воскресенского и Мейо — Робсона.

В анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, степень которой зависит от тяжести приступа.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Распознавание острого холецистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, особенно, если анамнез, клиническая картина, локализация, характер и иррадиация болей являются типичными. Диагностика еще больше облегчается, когда пальпируется желчный пузырь, имеется его резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Однако не всегда клиническая картина так характерна и ясна, поэтому необходимо применять специальные методы исследования.

Определенное значение придают дуоденальному зондированию. Мутная вязкая желчь в порции «В» с хлопьями, кристаллами холестерина, желчного песка, до 30—40 и более лейкоцитов, считается достоверным признаком хронического холецистита.

Еще большее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование, особенно холецистография, позволяющая выявлять как конкременты в жёлчном пузыре, так и функцию последнего. С помощью холецистографии можно одновременно определять как концентрационную, так и выделительную функцию пузыря. Следует помнить, что получение нормального изображения желчного пузыря, при наличии соответствующей клинической картины, не исключает поражение желчного пузыря. Холецистография нежелательна в первые 7 дней острого холецистита из-за токсичности контрастного вещества в этот период для печени и желчных путей.

Необходимо отметить, что специальные методы исследования применимы преимущественно у больных с хроническими формами холецистита, где они в сочетании с клиническими данными почти всегда позволяют правильно поставить диагноз определить показания к лечению. Сложность для диагностики представляет ряд случаев острого холецистита, протекающих с симптомами острой хирургической патологии других органов брюшной полости. Дифференциальную диагностику таких форм острого холецистита нужно проводить со следующими заболеваниями: перфоративной, прикрытой и пенетри-рующей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, остым аппендицитом, инфарктом миокарда и острой коронарной недостаточностью, плевритом, пневмонией, тромбозом мезенте-риальных сосудов, мочекаменной болезнью, острым гепатитом, холангитом, циррозом печени, панкреатитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение. Следует считать оправданной тактику дифференцированного подхода к лечению острого холецистита. Экстренному оперативному лечению подлежат больные с желчным перитонитом после кратковременной предоперационной подготовки в течение 1—-2 ч, срочному—больные с острым прогрессирующим деструктивным холециститом. При неосложненных формах острого холецистита проводят на протяжении 7— 10 дней консервативное лечение с последующим обследованием и-уточнением показаний к операции, которую проводят после затихания воспалительного процесса. Операцию целесообразно выполнять без выписки из стационара.

В комплекс консервативных мероприятий входят:

1) двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада или блокада круглой связки печени;

2) антиспастические средства;

3) антигистаминные препараты;

4) антибиотики;

5) дезинтоксикаци-онная терапия,

6) сердечно-сосудистые средства.

После купирования воспалительного процесса всем больным показано обследование билиарной системы и желудочно-кишечного тракта:

1) хроматическое дуоденальное зондирование;

2) оральная, внутривенная, или инфузионная, холеграфия;

3) рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе в условиях искусственной гипотонии;

4) определение необходимых биохимических показателей:

а) билирубина сыворотки крови,

б) белка и его фракций,

в) мочевины,

г) сахара,

д) протромбина,

е) холестерина,

ж) аминотрапсфераз (Алт и ACT) ,

з) щелочной фосфатазы.

Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей (телехолангиоскопия, холангиография) на операционном столе.

Оперативный доступ: разрез в правом подреберье по С. П. Федорову или верхне-срединная лапаротомия. Затем подводят резиновую трубку к отверстию Винслова и выводят ее через контрапертуру.

В послеоперационном периоде следует проводить дезинтоксикационную терапию, профилактику пневмонии, борьбу с сердечно-сосудистыми нарушениями, инфекцией, парезом кишечника. При гладком течении вставать с постели можно на 5— 7-й день. Швы снимают на 9—10-й день. Выписывают из стационара на 15—17-й день.

Заболевания печени

Методика обследования. Все методы исследования печени можно разделить на 3 основные группы. Лабораторная диагностика заболевания, рентгенологические методы исследования, специальные методы исследования.

Лабораторные методы исследования — изучение обмена:

1) пигментного (билирубин крови и мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче),

2) белкового,

3) углеводного,

4) жирового,

5) сывороточных ферментов (амино-трансфераз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.),

6) экскреторной функции печени (бромсульфаминовая, инда-циновая и вофовердиновая пробы).

Рентгенологические методы исследования. Обзорной рентгенографией органов брюшной полости можно обнаружить обызвествленные камни желчного пузыря, эхинококковые кисты и абсцессы печени. Она дает возможность определить положение, форму и размеры печени. Кроме того, на обзорных .. ,-рентгенограммах можно обнаружить газ в желчных путях, свидетельствующий о наличии спонтанного желчно-кишечного свища, ранее наложенного билиодигестивного анастомоза или недостаточности клапанной функции сфинктера Одди.

Пневмоперитонеография — рентгенологическое исследование правого поддиафрагмального пространства после введения в брюшную полость газа. При наличии новообразований печени можно определить неровность ее поверхности, увеличение одной из долей, что косвенно указывает на опухолевый процесс.

Исследование вен пищевода и кардиального отдела желудка. Показанием к нему служат: портальная гипертензия, асцит, пищеводно-желудочные кровотечения. С помощью вязкой взвеси сернокислого бария получается рельефное изображение слизистой оболочки. Признаками варикозного расширения вен являются округлые или овальные дефекты наполнения, расположенные группами или цепочкой на фоне расширения пищевода.

Исследованием двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии можно выявлять опухоли панкреатодуо-денальной зоны, уточнять состояние холедоходуоденальных анастомозов.

Трансумбиликальная портогепатография — введение контрастных веществ через разбужированную пупочную вену в портальную систему. Показаниями к ней по Г. Е. Островерхову (1972) являются:

1) необходимость ангиографического и манометрического исследования портального кровообращения у больных, перенесших спленэктомию;

2) неудачная спленопортография, противопоказания к ней или технические трудности;

3) наличие на спленопортограмме картины допеченочного блока в целях выяснения сосудистой структуры печени и портального кровообращения, расположенного выше блока;

4) установление диагностики очаговых и диффузных поражений печени (первичных и метастатических опухолей, доброкачественных кист, эхинококка, цирроза печени, хронических гепатитов и других заболеваний, протекающих с нарушениями внутрипеченочного и внепеченочного кровообращения);

5) гепатомегалии неясной этиологии и заболевания печени у новорожденных и грудных детей;

6) особо сложные случаи диагностики заболеваний печени (комплекс методов исследований портальной системы — спленопортография, радиоизотопное скеннирование и т. д.). Если трансумбиликальная портогепатография более полно информирует о сосудистой структуре самой печени, стволе воротной вены, характере анастомозов и коллатералей, то одновременная манометрия показывает истинные цифры внутрипортального давления.

Спленопортография. Метод заключается в чрескожной пункции селезенки, введении контрастного вещества и серийной рентгенографии системы воротной вены. Получаемое изображение селезеночной, воротной вены, ее внутрипеченочных разветвлений, сочетание метода со спленопортоманометрией позволяет установить наличие и степень портальной гипертен-зии, дифференцировать внутри - и внепеченочный блок портальной системы. Показанием к спленопортографии являются пищеводно-желудочные кровотечения неясной этиологии, спле-номегалии неизвестного происхождения, подозрение на тромбоз или сдавление воротной и селезеночной вен, оценка пригодности их для анастомозов, выявление путей коллатерального кровотока, подозрение на эхинококк и абсцесс печени.

Противопоказана спленопортография при острых гепатитах, нарушении свертывания крови, непереносимости препаратов йода, тяжелой почечной недостаточности, сердечно-сосудистой декомпенсации.

Целиакография — метод селективной артериографии ветвей Зак. 2763 брюшной аорты, в частности верхней брыжеечной артерии. Рентгеноконтрастный катетер вводят в аорту по методу Сельдингера через правую или левую бедренную артерии. Данная методика позволяет получить артериальную, капиллярную (паренхиматозную) и венозную фазы ангиографии. Получаемая с ее помощью информация дает возможность распознать доброкачественные я злокачественные опухоли печени, цирроз печени. При портальной гипертензии характерно расширение ствола левой желудочной артерии с контрастированием в венозной фазе сосудов в области кардиального отдела желудка н нижней трети пищевода.

Прямая портография (илеомезентерикопортография) — введение контрастного вещества в мезентериальные сосуды посредством их катетеризации после лапаротомии в правой подвздошной области. Метод применим, когда спленопортография или трансумбиликальная портография оказываются невозможными. Прямая портография позволяет уточнить характер и степень расстройства портального кровообращения.

Специальные методы исследования печени. Радиоизотопное скеннирование. Дает возможность получать данные о поглотительной и выделительной функции печени, нарушении кровообращения и проходимости желчевыводящей системы. Применяют практически безвредные радиоактивные изотопы. Методика проста, это дает возможность ее применять в амбулаторных условиях.

 Для исследования структуры и функции печени, а также проходимости желчных путей применяют бенгальский розовый или другие красители, меченые Iod 131 или Iod 125.

Для получения скеннограмм печени используют различные радиоактивные препараты, но чаще применяют коллоидное золото (Au198). Этим методом определяют не только функциональное состояние различных сегментов печени, ее размеры, положение, форму, но и выявляют опухоли, метастазы, абсцессы, паразитарные и непаразитарные кисты и др. К методу нет противопоказаний даже у ослабленных и тяжело больных с желтухами, печеночной недостаточностью, травмами печени, асцитом.

Реогепатография — исследование функции кровообращения путем регистрации колебаний электрической проводимости печени в фазе сердечного цикла. Колебания проводимости регистрируют реографом, выход которого подключают к электрокардиографу. Реографией регистрируют как диффузные, так и очаговые поражения печени.

Эхография — применение ультразвука для дифференцированной диагностики различных заболеваний печени (циррозов, гепатитов, опухолей, метастазов и др.) — основана на неравномерном отражении ультразвуковых волн от ткани печени вследствие различного акустического сопротивления. Различают одномерную и двумерную эхографию. Последняя позволяет получить эхографический срез на необходимом уровне. Изображение сигнала с электронно-лучевой трубки фиксируют на пленке фотоаппарата.

Лапароскопия позволяет без операции визуально определить состояние поверхности печени, ее цвет, характер края, наличие опухолевых узлов, а также состояние желчного пузыря. Пункционная биопсия печени — получение столбика печеночной ткани для гистологического исследования с помощью специальной иглы, которую можно проводить чрескожно (слепая биопсия), под контролем лапароскопа (прицельная биопсия) или во время операции (хирургическая, открытая биопсия). Позволяет выявлять признаки цирроза печени, его прогресси-рование, дифференцировать характер желтухи, определять опухолевые поражения печени. Пломбировкой пункционного канала в печени гемостатической массой предупреждается кровотечение и развитие желчного перитонита.

Абсцессы печени. Нагноительные процессы в печени нередко развиваются в результате заноса в нее инфекции из различных органов гематогенным и лимфогенным путем, по желчным путям и при ранении. Возбудители чаще — это стрепто - и стафилококки, кишечная палочка, амебы.

Источниками инфекции являются деструктивные аппендициты, холециститы, холангит, перитонит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, флебит пупочной вены, пупочный сепсис, остеомиелит, карбункул, фурункултонзиллит. Формируются гнойники чаще в. правой доле, под капсулой у верхнего полюса, чему способствует анатомическое строение воротной вены и присасывающее действие диафрагмы.

Нагноительные процессы в печени делятся на две группы:

Первичные абсцессы печени:

1) пиогенные,

2) паразитарные.

Вторичные абсцессы печени:

1) нагноение непаразитарных кист печени,

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом,

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

Гнойные абсцессы обычно единичные, реже множественные. Наблюдаются преимущественно у больных старше 50 лет и крайне редко у детей.

Клиническая картина. В начале своего развития абсцессы печени не имеют характерных признаков, так как они протекают на фоне имеющейся в организме инфекции и интоксикации, что затрудняет их раннюю диагностику. Формированию гнойника в печени предшествует резкое ухудшение общего состояния, нарастают такие симптомы, как слабость, недомогание, отсутствие аппетита, головная боль, повышение температуры с большими ее суточными колебаниями. Лихорадка часто сопровождается ознобом, обильным потоотделением, тошнотой, рвоетой, анорексией, потерей в весе. Лишь при достижении абсцессом определенной величины проявляются его местные клинические признаки. Возникают тупые боли в правом подреберье подложечной области, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, спину. Объективно отмечается увеличение печени, выпячивание и уменьшение подвижности правой реберной дуги, сглаживание межреберных промежутков, напряжение мышц в правом подреберье, болезненность при пальпации и поколачивании правой реберной дуги. Пульс обычно слабого наполнения и нередко доходит до 120—150 ударов в мин. При анализе крови отмечается лейкоцитоз (18000—20000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если абсцесс печени долго не диагностируют, то силы больного быстро иссякают, появляется субиктеричность склер, восковидность кожных покровов, заостренность черт лица, пастозность передней брюшной стенки. Помогает распознать абсцесс печени рентгенологическое обследование. При абсцессе характерны: увеличение печени, приподнятость и ограниченность движения правого купола диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости. Иногда обнаруживается газовый пузырь и уровень жидкости в области печени. Характерной является скеннограмма печени, которая показывает «немое поле» без радиоактивности в области абсцесса.

Лечение. Раннее хирургическое лечение дает лучшие исходы, чем операции в поздней стадии заболевания. Операцию производят из различных подходов (пути лапаротомии, тора-колапаротомии, люмботомии), что зависит от локализации абсцесса. При расположении абсцесса в передних частях печени применяют внутрибрюшное вмешательство, а при локализации его в задне-верхних частях печени — трансторакальное. Последнее может быть одномоментное и двухмоментное. Лечение абсцессов должно быть комплексным, включающим общеукрепляющую и антибактериальную терапию в сочетании с хирургическими методами лечения.

Кисты печени. По этиологическому признаку кисты печени разделяют на две группы — паразитарные и непаразитарные.

Непаразитарные кисты печени — редкое заболевание, встречающееся в любых возрастных группах. Они могут быть единичными, множественными, диффузными и локализованными, однокамерными и многокамерными. А. А. Шалимов (1975) делит непаразитарные кисты на следующие категории.

I. Ложные кисты:

1) травматические,

2) воспалительные.

II. Истинные:

1) дермоидные,

2) лимфоидные,

3) эндотелиальные,

4) ретенционные,

5) пролиферативные (цистаденомы).

Чаще всего кисты локализуются на нижней поверхности правой доли печени, однако встречаются поражения квадратной, левой и других частей печени. Непаразитарные кисты могут быть одним из проявлений диффузного кистозного процесса, поражающего внутренние паренхиматозные органы, и сочетаться с поликистозом почек и поджелудочной железы.

Клиника непаразитарных кист не имеет специфических особенностей и обусловлена прежде всего размерами и локализацией кисты. Кисты величиной от 1 до 6 см протекают бессимптомно. При увеличении кисты и сдавливании ею соседних органов, желчных ходов, сосудов печени могут появляться те или иные симптомы. Как правило, это слабые разлитые, тянущие боли в зоне печени, усиливающиеся в стоячем положении больного, отмечаются чувство тяжести, потеря аппетита, изредка рвота, поносы. Желтуха встречается в случаях сдавления наружных желчных протоков. Важным диагностическим признаком является наличие пальпируемой, эластической, умеренно-напряженной опухоли округлой формы.

При поликистозе печени часто наблюдается прогрессирующее исхудание, снижение работоспособности, постепенное развитие печеночной недостаточности.

Как правило, до операции непаразитарная киста не распознается, чаще подозревается эхинококк или опухоль печени. Лечение оперативное, различают паллиативные (транспариетальная пункция кисты, наружное дренирование и марсупиалзация) и радикальные (кистэктомия, типичная или атипичная резекция печени) методы.

Паразитарные кисты печени. К ним относят гидатидозный и альвеолярный эхинококк. Гидатидозный эхинококк печени вызывается личинкой ленточного глиста Echinococcus granulosus. Заражение в основном происходит при употреблении загрязненной яйцами эхинококка пищи. В кишечнике человека сколексы прободают слизистую и с током крови разносятся по организму, чаще фиксируясь в печени (до 70%), легких и других органах. Здесь зародыш превращается в кисту, которая постепенно увеличивается. Стенка кисты состоит из двух слоев—наружного хитинового (кутикула) и внутреннего зародышевого (герминативная мембрана). В дальнейшем хитиновая оболочка утолщается, становится слоистой, молочно-белого цвета. В результате возникшего реактивного воспаления вокруг эхинококкового пузыря образуется фиброзная капсула. Зародышевая оболочка продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, содержащейся в кисте. Жидкость, находящаяся в полости кисты,— бесцветная, слегка опалесцирует, содержит янтарную кислоту и хлористый натрий. Иногда возможно образование нескольких кист (однокамерный множественный эхинококкоз).

Клиническая симптоматология в начальном периоде весьма бедна. По мере роста кисты в правом подреберье обнаруживается упругоэластическая опухоль, появляются симптомы давления на соседние органы (боль, желтуха, асцит). Иногда, при плотном прилежании кисты к передней брюшной стенке, выявляется симптом дрожания гидатид (ощущение волнообразного толчка жидкости при прикладывании руки на кисту и ударе кончиками пальцев в другом месте).

Со временем рост эхинококка печени приводит к различного рода осложнениям: прорыв кисты в желчные протоки, в брюшную полость, в кишечник, в плевральную полость. Клинически в момент прорыва появляются резкие боли, крапивница, явления анафилактического шока. В дальнейшем формируются свищи и появляется картина обсеменения эхинококком брюшной и плевральной полости. Нередко кисты нагнаиваются.

Распознаванию эхинококка наряду с данными клинического исследования помогает ряд иммунобиологических реакций: гемагглютинации, агглютинации с латексом, сколепреципита-ции, реакция Каццони. Реакция Каццони, внутрикожное введение антигена гидатидозного эхинококка, дает в 80—98% положительные результаты.

При рентгенологическом исследовании видно высокое стояние или выпячивание купола диафрагмы. На рентгенограммах можно получить дополнительные данные о размерах и положении кисты в печени при искусственном пневмоперитониуме.

Для более детальной диагностики целесообразно применять метод скеннирования печени, спленопортографию, лапароскопию.

Дифференцировать следует от цирроза печени, злокачественных новообразований, непаразитарных кист. Лечение только хирургическое. Удаление эхинококковой кисты вместе с капсулой и резекция печени являются радикальным вмешательством. При невозможности их выполнения применяют методы открытой или закрытой эхинококкотомии. Последний метод наиболее предпочтительный.

Альвеолярный эхинококк (альвеококк) печени вызывается развитием в ней ленточного глиста Echinococcus multilocularis. Представляет собой плотную опухоль, состоящую из рубцовой соединительной ткани с множеством мельчайших кист. Кисты содержат желатиноподобную жидкость и капсулы зародышей, хитиновые оболочки, головки и крючья сколексов. Размеры пузырьков весьма малы (от 300—500 мк до 5—8 мм). Особенностью роста альвеококка является способность прорастать ткани, сосуды и давать метастазы, что напоминает распространение злокачественной опухоли.

В противоположность гидатидозному эхинококку альвео-коккоз характеризуется выраженной природной очаговостью. В СССР имеется 5 очагов: в Башкирской и Татарской АССР, Сибирский, Северный, среднеазиатский и кавказский очаги. Клиника альвеолярного эхинококка неспецифична. В связи с медленным ростом на протяжении ряда лет болезнь не дает о себе знать. Больные обычно обращаются к врачу, когда начинают прощупывать опухоль в области печени. К этому времени появляется чувство тяжести в правом подреберье, нарастают недомогание, слабость, потеря аппетита. В дальнейшем появляется желтуха, асцит.

Заболевание часто протекает с диагнозом цирроз печени, рак. Прогноз заболевания неблагоприятный. Радикальное лечение возможно лишь в ранней стадии (по Л. И. Брегадзе в 15—20%), когда опухоль не достигла больших размеров, оно заключается в резекции печени. В остальных случаях выполняют лишь паллиативные операции.

Опухоли печени. Новообразования печени относятся к наименее изученному разделу хирургии. Существует ряд классификаций опухолей печени. Наиболее простой и удобной для пользования считается классификация Шпельберга, приведенная Б. В. Петровским, И. Л. Брегадзе, В. С. Шапкиным. В основу данной классификации положены гистологическое строение опухолей и их клиническая характеристика. Все опухоли разделены на злокачественные и доброкачественные.

Злокачественные опухоли.

I. Первичные:

А. Рак:

а) гепатома — опухоль из печеночных клеток,

б) холангиома — опухоль из клеток желчных протоков,

в) холангиогепатома — опухоль, содержащая клетки обоих типов.

Б. Саркома:

а) ангиосаркома (саркома из эндотелиальных клеток),

 б) альвеолярная саркома,

в) веретеноклеточная саркома,

г) круглоклеточная саркома, д) лимфосаркома.

II. Метастатические:

1) рак,

2) саркома.

Доброкачественные опухоли.

I. Эпителиальные:

1) доброкачественная гепатома,

2) доброкачественная холангиома (солидного типа и кистевидная),

3) доброкачественная холангиогепатома (гамартома).

II. Мезенхиальные:

1) гемангиома,

2) гемангиоэндоте-лиома.

Первичный и вторичный (метастатический), рак печени.

Первичные опухоли печени встречаются в виде массивного рака узловой формы и диффузной раковой инфильтрации.

Развитию первичного рака чаще предшествуют цирроз, хронические воспалительные и дегенеративные процессы в печени. По данным А. Л. Мясникова, цирроз печени в 75% случаев предшествует возникновению первичного рака печени. Поэтому цирроз печени следует рассматривать как прекарциноматоз. В происхождении первичного рака печени Б. М. Тареев большое значение придает эпидемическому гепатиту.

Определенную роль в возникновении рака играют паразитарные заболевания (в частности, описторхоз, эхинококк), алкоголизм, сифилис, туберкулез. Возникновению первичного рака печени способствует желчнокаменная болезнь.

По происхождению и гистологическому строению первичный рак печени делят на паренхиматозный (злокачественная гепа-тома) и злокачественную холангиому, исходящую из внутри-печеночных желчных ходов.

Клиника первичного рака печени в начальном периоде болезни мало характерна. Заболевание развивается постепенно. Больные жалуются на плохой аппетит, слабость. Быстро наступает исхудание, появляются боль в правом подреберье, рвота, неустойчивый стул, метеоризм. Нарастает желтуха, увеличивается печень, селезенка, расширяются поверхностные вены брюшной стенки, появляются асцит, отеки. Как правило, отмечается повышение температуры до 38° и выше по вечерам, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ до 70 мм. Поверхность увеличенной печени бугристая, плотная. В дальнейшем боли становятся резкими, иногда приступообразного характера, напоминают приступы желчнокаменной болезни.

Диагноз первичного рака печени можно ставить на основании вышеизложенных симптомов, пальпации опухоли, рентгенологических данных (высокое стояние правого купола диафрагмы, деформация его). Применяют пневмоперитонеум, лапароскопию, прямую внебрюшинную портогепатографию через пупочную вену, а также радиоизотопное скеннирование.

Практический интерес представляет злокачественная холангиома, которая по гистологическому строению относится к аде-нокарциномам. Она часто наблюдается в виде единичного узла в правой, левой доле печени, имеет уницентрический рост. При ранней диагностике эти опухоли могут быть операбельными. Операция состоит в резекции печени.

Характерной симптоматики вторичного рака печени нет. Основными считаются симптомы со стороны первично пораженного раком органа. Если вторичный рак печени развился путем прорастания из другого органа, то его операбельность решается возможностью удаления первично пораженного органа и отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы. При переходе рака желудка на левую долю печени проводят расширенную резекцию желудка и левой доли печени, а при переходе рака желчного пузыря на печень — клиновидную резекцию печени с удалением желчного пузыря.

Для установления метастазов в печени при наличии опухолей в других органах успешно может быть применено радиоизотопное гепатоскеннирование. Очаговые изменения печени выявляются на скеннограммах как дефекты радиоактивности — белые поля.

Саркома печени. Ее клиника сходна с клиникой рака и других злокачественных опухолей печени. Саркома печени часто сопровождается болью и температурой, нередко протекает без метастазов, но может метастазировать, подобно раку печени. Для саркомы печени характерны бурный рост и быстрая инфильтрация печени, после которой наступает распад опухоли и кровоизлияния, осложняющиеся кровотечением в брюшную полость или обсеменением брюшины. Пальпаторно определяется опухоль не в виде плотного узла, а в виде эластичного кистоподобного образования или мягкой опухоли. Оперативное лечение возможно только при благоприятном расположении опухоли в толще печени. Операция заключается в резекции участка печени вместе с опухолью. Как при раке, так и при саркоме печени иноперабельным больным показано лечение химиотерапевтическими препаратами, хотя оно и малоэффективно. Прогноз при злокачественных опухолях печени малоблагоприятный.

К наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям относятся аденомы, гамартомы и гемангиомы.

Доброкачественные аденомы печени могут состоять из печеночных эпителиальных клеток (гепатомы) и клеток эндотелия, выстилающего желчные протоки (холангиомы). Эти опухоли отграничены от паренхимы печени капсулой серовато-желтого или бурого цвета, напоминают очаги регенерации печеночной ткани. Могут быть единичными и множественными. Крупные аденомы достигают размеров от 4 до 15 см в диаметре.

Гамартома — опухоль, содержащая нормальные тканевые элементы, но'расположенные в беспорядке. Имеет врожденное происхождение и чаще встречается у детей. Представляет собой плотное, узловатое образование, иногда достигающее больших размеров. Гамартомы обычно не подвергаются злокачественному перерождению.

Гемангиомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Наблюдаются в любом возрасте, чаще у женщин.

Сосудистые опухоли печени бывают двух видов: капиллярные и кавернозные.

Первый вид представлен множественными, мелкоячеистыми опухолями без тенденции к быстрому росту, располагаются обычно по поверхности печени.

Кавернозные гемангиомы содержат отдельные и сливные узлы с большими полостями, наполненными кровью. Они обычно имеют широкое основание, реже ножку, интимно связаны с крупными сосудами печени. Растут быстрее первых и могут достигать больших размеров.

Доброкачественные опухоли длительное время протекают бессимптомно. По достижении опухолью больших размеров иногда отмечаются увеличение или ассиметрия живота, симптомы сдавления и смещения окружающих органов.

Гемангиомы печени могут осложняться разрывами, сопровождающимися опасными, иногда смертельными внутри-брюшными кровотечениями.

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. Применяются типичные и атипичные резекции печени.


Читайте также:

Источник: http://www.portal.lg.ua/content/view/3104/64/