Диагностика окклюзионных поражений брюшной аорты - Хирургия

| Просмотров: 1498

Диагностика  окклюзионных поражений брюшной аорты.  Ангиографическая  семиотика  окклюзионно-стенотических  поражений  брюшной  аорты  определяется  морфологией  и  локализацией  процесса  в  ее стенке.  Наиболее  частыми  приобретенными  заболеваниями  этой  локализации  являются  атеросклероз  и неспецифический  аортоартериит; врожденными — гипоплазия  и фиброзно-мышечная дисплазия. Для  атеросклеротического  поражения брюшной аорты типична локализация  дистальнее  почечных артерий.  Атеросклеротические  изменения в аортоподвздошном сегменте  обычно  имеют  типичную картину:  бляшки  чаще  всего  располагаются  по  задней  стенке  аорты  и подвздошных  артерий.  Наиболее часто  повреждается  бифуркация брюшной  аорты.  Подвздошные  артерии  страдают  чаще  в  месте  отхождения  внутренней  подвздошной артерии.  Это  обязательно  надо иметь  в  виду  при  планировании объема  и  протяженности  ангиографического  исследования  —  от  интерренального  отдела  брюшной аорты  до  подколенных  артерий  — и  при  интерпретации  ангиографической  картины.

Для  развития атеросклеротического  поражения стенки  аорты  и  ее  ветвей  характерно  несколько  стадий.  Наиболее ранними  признаками  являются  удлинение  и  изогнутость  брюшной аорты и подвздошных артерий, нередко  с  S-образным  искривлением последних.  Другими  ранними  признаками  атеросклероза  являются уменьшение  степени  контрастирования  по  краю  сосудов  и  появление  мелких  краевых  «дефектов  наполнения». Дальнейшее  прогрессирование атеросклеротического  процесса приводит  к  появлению  крупных краевых  и  центральных  «дефектов наполнения»;  контуры  аорты  и  подвздошных  сосудов  становятся  неровными,  изломанными,  фестончатыми. При  далеко  зашедшем  атеросклерозе  выявляется  перерыв  тени  сосуда  —  окклюзия,  которая  может быть  ограниченной  (сегментарная) и  распространенной.  Для  окклюзии характерно  наличие  культи  пораженного  сосуда,  форма  которой  может  быть  весьма  разнообразной. Для  окклюзии  брюшной  аорты  характерны  цилиндрическая  и  коническая  культя;  для  окклюзии  общей подвздошной   артерии   —   коническая  культя  и  культя  в  форме  косого  среза;  при  окклюзии  наружной подвздошной  артерии  встречается только коническая культя. Важным  признаком  того,  что данный  перерыв  тени  контрастированного  сосуда  является  истинной культей,  служит  наличие  расширенных  коллатеральных  сосудов,  отходящих  от  участков  артериального ствола,  расположенных  выше  области  перерыва.  Изолированные  окклюзии  артериальных  сосудов  — явление  довольно  редкое.  Чаще имеются  сочетанные  поражения аорты,  подвздошных  и  бедренных артерий и их ветвей . Важным  косвенным  признаком атеросклеротического  поражения аорты  и  ее  ветвей  является  кальциноз  стенок  сосудов.

Однако  нет прямого  параллелизма  между  степенью  и  распространенностью  кальцинирования  сосудистых  стенок  и сужением  или  окклюзией  их  просвета. При  анализе  ангиограмм  следует различать  стенотические  поражения  брюшной  аорты  и  одностороннее  стенозирование  или  окклюзию подвздошных  артерий  и  поражение бифуркации  брюшной  аорты  и  обеих  подвздошных  артерий  —  синдром Лериша. При этом очень важна оценка  путей  коллатерального  кровообращения. При  высоких  окклюзиях  брюшной  аорты  (выше  уровня  нижней брыжеечной  артерии)  артерии  таза контрастируются  путем  окольного кровоснабжения  через  систему  висцеральных  коллатералей:  верхней брыжеечной  артерии  и  ее  связи  с ветвями  нижней  брыжеечной  артерии  (межартериальная  дуга  Риолана),  которые  в  свою  очередь  связаны  с  a.hypogastrica.  Ветви  последней  анастомозируют  с  ветвями  бедренной  артерии  и  глубокой  артерии бедра. При  низкой  окклюзии  аорты (ниже нижней брыжеечной артерии) в  окольном  кровоснабжении  участвуют как  висцеральные,  так  и  париетальные  коллатерали.  Основными путями  являются  ветви  нижней брыжеечной  артерии  и  их  связи  с артериальным  сплетением  вокруг прямой  кишки,  а  также  поясничные артерии и их связи с a.hypogastrica. В  описании  окклюзионно-стенотических  поражений  артерий  таза следует  обязательно  указывать  степень  поражения  общих  подвздошных  артерий,  отдельно  степень  поражения  внутренних  подвздошных артерий  и  состояние  дистального сосудистого русла (наружная подвздошная,  бедренная,  подколенная артерия и сосуды голени). При  окклюзии  общей  подвздошной  артерии  коллатерали  близки  к тем,  которые  формируются  при  закупорке  брюшной  аорты.  Однако здесь  большее  значение  имеют  париетальные  пути  кровоснабжения  —  поясничные  артерии  и  их анастомозы;  в  меньшей  степени  — система  нижней  брыжеечной  артерии.

При  закупорке  наружной  подвздошной  артерии  основной  коллатеральной  магистралью  является a.hypogastrica,  ветви  которой  анастомозируют  с  ветвями  бедренной артерии  и  глубокой  артерии  бедра. При  окклюзии  бедренной  артерии  в  ее  верхней  и  средней  третях очень  важна  оценка  проходимости глубокой  артерии  бедра  как  основной  коллатерали.  Принято  считать, что  если,  по  ангиографическим данным,  глубокая  артерия  проходима  до  второй  перфорантной  ветви, она  пригодна  для  аортобедренной реконструкции. При  сегментарной  окклюзии  бедренной артерии в области гунтерова канала  основную  роль  коллатералеи играют  мышечные  ветви,  отходящие  от  артерии  выше  места  окклюзии.  При  закупорке  подколенной артерии  важное  значение  имеют анастомозы  между  верхними  и нижними  артериями  коленного  сустава. В целом следует подчеркнуть, что даже  на  сегодняшний  день,  несмотря  на  успешное  развитие  новейших диагностических  методик  оценки динамики  кровоснабжения  по  магистральным  артериям  конечностей,  только  ангиография  дает  возможность  наиболее  точной  и  всесторонней  оценки  коллатерального русла,  развивающегося  при  окклюзивных  поражениях  артерий  таза  и нижних конечностей.

При  неспецифическом  аортоартериите  в  обязательном  порядке  производят  двухпроекционное ангиографическое  исследование брюшной  аорты.  Оно  позволяет  обнаружить  основные  отличия  макроморфологических  поражений  аорты и  ее  ветвей  от  атеросклеротических поражений.  Для  атеросклероза  характерны  более  частое  поражение брюшной аорты и наличие локальных  дефектов  контрастирования  на месте  атеросклеротических  бляшек. При  аортоартериите  сужение  просвета  аорты  имеет  большую  протяженность,  а  локализация  поражения  отличается  от  таковой  при  атеросклерозе.  «Излюбленные»  места поражения при  аортоартериите  торакоабдоминальный  отдел  аорты, сонные  артерии  и  дистальные  сегменты  подключичных  артерий.  При поражении  аортоартериитом  брюшной  аорты  обычно  вовлечены  в процесс  устья  чревной  и  верхней брыжечной  артерий.  Ни  при  каком другом    окклюзионном    процессе   коллатерали  (дуга  Риолана)  не  бывают  так  развиты,  как  при  аортоартериите . При  стенозе  чревной  артерии  отмечается  превышение  диаметра  общей  печеночной  артерии  над  селезеночной  за  счет  перераспределения  кровотока  (в  норме,  наоборот, диаметр  селезеночной  артерии  больше).  При  полной  окклюзии  чревной  артерии  нет  прямого  контрастирования.  Контраст  заполняет  ее после  ветвей  верхней  брыжеечной артерии  через  поджелудочно-двенадцатиперстные  и  желудочно-двенадцатиперстные  артерии.  Выявить это  можно  при  селективной  мезентерикографии. Стеноз  верхней  брыжеечной  артерии  выявляется  только  в  боковой проекции,  так  как  обычно  сужение располагается  на  протяжении  первых  двух  сантиметров  от устья.  Для поражения  верхней  брыжечной  артерии  характерны  расширение  нижней брыжеечной артерии и дуги Риолана.  При  этом  последовательная оценка  всех  кадров  серии  ангиограмм  позволяет  заметить,  что  кровоток  по  дуге  Риолана  идет  в  краниальном  направлении,  и  сначала контрастируется  нижняя,  затем верхняя  брыжеечная  артерия.  Реже  выявляется  чревно-брыжеечный анастомоз,  по  которому  контраст движется  в  каудальном  направлении.  Выявить  это  можно  при  селективной целиакографии. При  окклюзии  нижней  брыжеечной  артерии  ее  контрастирование происходит  за  счет  дуги  Риолана, которая  функционирует  в  данном случае  в  каудальном  направлении. Кроме  того,  может  выявляться  ректально-брыжеечный анастомоз. При  сочетанном  поражении чревной  и  верхней  брыжеечной  артерий  весь  кровоток  идет  в  краниальном  направлении  через  нижнюю брыжеечную  артерию  и дугу Риолана. Для  атеросклероза  типична  узкая длинная дуга Риолана. Для аортоартериита,  наоборот,  характерна  широкая  и  короткая  дуга  Риолана.  По особенностям  строения  дуги  Риолана  часто  можно  судить  об  этиологии поражения.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/diagnost...