Прыгунки и ходунки: за и против

| Просмотров: 473
острый инфаркт миокарда в задне боковой стенке левого желудочка
портальная гипертензия часть 1
Share Clip

Like this presentation? Why not share!

2,567

  • Share
  • Like
  • Download

0 0 0 0

Published on Apr 23, 2012

0 Comments 3 Likes Statistics Notes
Views

Total Views

2,567

On Slideshare

0

From Embeds

0

Number of Embeds

2

Actions

Shares

0

Downloads

41

Comments

0

Likes

3

Embeds 0

No embeds

No notes for slide

  • iNOS в непаренхиматозных клетках портального тракта - стрелки
  • eNOS в непаренхиматозных клетках печени.
  1. 1. СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.И. МЕЧНИКОВА Портальная гипертензия Взгляд терапевта Ермолов Сергей Юрьевич
  2. 2. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. WWW.CU-DIAS.RU Санкт-Петербург
  3. 3. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• Термин«портальная гипертония» впервые ввел Гилберт и Карно в 1902 году. Санкт-Петербург
  4. 4. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Определение• ПГ повышение давления в бассейне воротной вены. (норма 5-10 мм.рт.ст. или 70-140 мм.вод.ст).• ПГ группа симптомов вызванных нарушением кровотока различного происхождения и локализации (в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене).• ПГ это совокупность полиорганных нарушений, связанных с изменениями на региональном и системном уровне гемодинамических расстройств. Санкт-Петербург
  5. 5. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Нечеткость терминов, понятий и определений портальной гипертензии приводит к существованию различных вариантов её классификации! Санкт-Петербург
  6. 6. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.Классификация портальной гипертензии от уровня гемодинамического блока  Предпеченочную  Внутрипеченочную  Постпечёночную. Внутрипеченочная: (95% всех случаев)  Пресинусоидальная  Синусоидальная  Постсинусоидальная Санкт-Петербург
  7. 7. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Классификация ПГ по степеням.• Начальная (функциональная)• Умеренная (компенсированная) при которой отсутствует асцит, отмечается умеренное варикозное расширение вен пищевода и спленомегалия.• Выраженная (декомпенсированная) критерием декомпенсации является выраженный гиперспленизм, с геморрагическим синдромом, отечно асцитический синдром.• Осложненная Санкт-Петербург
  8. 8. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Классификация ПГ по стадииI Стадия - доклиническая.Больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в правомподреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.II Стадия - выраженных клинических проявлений.Субъективно и объективно определяются тяжесть и боли вверхней половине живота, правом подреберье, метеоризм,диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.III Стадия - резко выраженных клиническихпроявлений с наличием всех признаков портальнойгипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений. Санкт-Петербург
  9. 9. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.IV Стадия - стадия осложнений.кровотечения из варикоз-норасширенных вен пищевода,печеночная энцефалопатия,гепаторенальный синдром,спонтанный бактериальныйперитонит,портальная гастропатия,портальная колопатия Санкт-Петербург
  10. 10. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.«… Патогенетическаянеоднородность гемодинамическихрасстройств, приводящих кразвитию ПГ, объясняют плохиерезультаты одностороннего подходак диагностике и лечению указаннойкатегории больных, высокуюлетальность». Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и др. Кровотечения портального генеза вопросы диагностической и лечебной эндоскопии СПб 2001 128с. Санкт-Петербург
  11. 11. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• «…если у больного, страдающего хроническим заболеванием печени, нет варикознорасширенных вен пищевода, а также кровотечения по ним, то ПГ вообще не имеет клинического значения»Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей.-М.: ГЭОТАР,1999.-859 с. Санкт-Петербург
  12. 12. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Печень Санкт-Петербург
  13. 13. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• «Печень необходимо рассматривать как орган, основной структурой которого является богатая сосудистая сеть, которой принадлежит ведущая роль в патогенезе многих острых и хронических заболеваний печени. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.- М.: Медицина, 1974- 498 с. Санкт-Петербург
  14. 14. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. • При удалении 50–70% печени её исходная масса и размеры полностью восстанавливаются через 10– 14 дней после операции. Однако в условиях патологического процесса регенерация печеночной ткани идет с нарушением ее архитектоники Розен В.Г., Матарадзе Г.Д. и др. Половая дифференцировка функций печени. М.: Медицина, 1991.– 336 с. Санкт-Петербург
  15. 15. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. «…Структура печени является нерезультатом ригидного анатомического строения, а возникает под влиянием функциональных гемодинамических факторов»Elias H. - in: Тheе liver. Моrphоlоgy,Biochemistry, Phsiology V. 1 New Yогk,1963, р. 41. Санкт-Петербург
  16. 16. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Особенности сосудистой системы печени• Сосудистая система печени - единственная в организме сосудистая сеть, работающая под очень низким давлением (всего около 10 см вод. ст.). Санкт-Петербург
  17. 17. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Схема портопеченочного кровообращения и давления в мм. рт. ст. Санкт-Петербург
  18. 18. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. 2. Схема артерио-венозной инжекции Ермолов С.Ю. Добкес А.Л. Шабров А.В. Полигепатография Гемодинамика Гепатит .СПб., 2007. Санкт-Петербург
  19. 19. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.1. В эксперименте при прекращении дыхания и сердцебиения и даже при удалении сердца кровоток по портальной системе печени в продолжается еще 30-40 минут (портальное сердце). (А. А. Цейтлина 1911.) Санкт-Петербург
  20. 20. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. .• Сосудистая система печени является дополнительным насосом перекачивающим кровь от основных органов брюшной полости в общее венозное русло. (А. Маленков, В. Сарбаш 2004) РИТМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ Санкт-Петербург
  21. 21. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. 5. Сегментарное строение печени  Сегментарное строение печени предопределяет возможность разнохарактерного движения жидкостей в разных сегментах печени. (рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989) Санкт-Петербург
  22. 22. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. 6. Движение крови по печеночным венам существенно зависит от присасывающего действия дыхания, обеспечиваемого движением диафрагмы• Снижение на вдохе внутригрудного давления увеличивает системный венозный возврат и объем правого желудочка . Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., Венозная гипертензия в системе полых вен СПб. «Рубин» 2002.-276 с.) Санкт-Петербург
  23. 23. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. 7. Регуляция кровотока на уровне синусоидов печени • Осуществляется звездчатыми клетками (ЗК). • ЗК определяют то, что в каждый отдельный момент времени можно обнаружить синусоиды на разных этапахРис. Серов В.В., Лапиш К. 1989 гемодинамического цикла. Санкт-Петербург
  24. 24. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. ЗК обеспечивают колебания внутриорганного и внутрисосудистого давления в пределах 5–25 мм вод. ст., в режиме от 3 до 20 раз в минуту, по принципу ритмогенного аппарата сердечного синусового узла имеет название как собственный печеночный автоматизм (В.В. Парин и Ф.З. Меерсон, 1965; Сарбаш, 1987) , Санкт-Петербург
  25. 25. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Эндотелиальные клетки Звездчатая клеткаСлайджэритроцитов Санкт-Петербург
  26. 26. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. ЗКС с другой стороны являются главным источником образования коллагена в печени при их взаимодействии с фибробластами . Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, et al 1990 Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. 1989 Санкт-Петербург
  27. 27. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• Неоднородность внутрипеченочной гемодинамики определяет мозаичность развития фиброза печени• Алкогольный монолобулярный цирроз печени (секционный случай, окраска г/э, х200). Ложная долька, окруженная прослойкой фиброзной ткани Reza Malekzaden Обратимость цирроза печени при хроническом гепатите В.// Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание;том 2 № 3, 2009 - С. 184-187. Санкт-Петербург
  28. 28. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Таким образом, расстройство внутрипеченочного кровотока и развитие фиброза печени является единым патогенетическим процессом.•Shah V. Cellular and molecular basis of portalhypertension.// Clin., Liver Dis., 3, 2001, P.629-644. Санкт-Петербург
  29. 29. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• Регрессия патологического процесса в результате лечения, способствует восстановлению портопеченочной гемодинамики и архитектоники органа с сохранением синтетической и дезинтоксикационной функции гепатоцитовReza Malekzaden Обратимость цирроза печени при хроническом гепатите В.// Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание;том 2 № 3, 2009 - С. 184-187. Санкт-Петербург
  30. 30. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.8. Морфофункциональная гетерогенность гепатоцитов Схема печеночного кровотока Санкт-Петербург
  31. 31. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.Основные модели строения печени Санкт-Петербург
  32. 32. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.3D схема строения печеночного ацинуса по Rappaport Санкт-Петербург
  33. 33. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург
  34. 34. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Механизмы SOS:1.Ранний динамический компонент – вазоконстрикция капилляров, активация стеллатных клеток, снижение NО, NOS. На ранних стадиях это основной компонент, при циррозе – 20-30%.2.Механический компонент – воспаление, фиброз. J.Bosch, 2009 Санкт-Петербург
  35. 35. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.iNOS в непаренхиматозных клетках портального тракта Ермолова Т.В. Портальная гипертензия: механизмы формирования и методы коррекции при хронических вирусных гепатитах. 2010 Санкт-Петербург
  36. 36. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. eNOS в непаренхиматозных клетках печени.Ермолова Т.В. Портальнаягипертензия: механизмы формированияи методы коррекции при хроническихвирусных гепатитах. 2010 Санкт-Петербург
  37. 37. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. воспалительная инфильтрация и фиброз стромы портального тракта,ступенчатый некроз в перипортальном отделе печеночной дольки, окр. гематоксилин-эозином Санкт-Петербург
  38. 38. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.Неваскуляризированная порто-портальная соединительно-тканная септа, Ермолова Т.В. Портальная гипертензия: механизмы формирования и методы коррекции при хронических вирусных гепатитах. 2010 (окр. пикрофуксином по Ван-Гизону) Санкт-Петербург
  39. 39. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Портопеченочная гемодинамикаПортальная гипертензия Собственно печеночный автоматизмSOS-syndrome Санкт-Петербург
  40. 40. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.«Знание заболеваний той илииной системы человеческогоорганизма зависит преждевсего от знаний нормальнойи патологической анатомии,физиологии данной системыи от методов исследованияэтой системы у человека прижизни» . Георгий Федорович Ланг Санкт-Петербург
  41. 41. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Диагностика Санкт-Петербург
  42. 42. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Для оценки портопеченочного кровотока используют прямые и непрямые методы• Прямые инвазивные методы диагностики в хирургии: катетеризацию печеночной вены, спленоманометрию, спленопортографию, гепатоманометрию, портоманометрию, портогепатографию и тд.• Непрямые методы оценки в терапии.УЗИ, ФГДС, Ультразвуковая доплерография, Эндосонография, Сцинтиграфия, Компьютерная томография, Ядерно- магнитный резонанс. Санкт-Петербург
  43. 43. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.УЗИ-признаки различных степеней портальной гипертензии (Бацков С.С . Гордиенко.- СПб.: В МедА, 1997) При 1 степени - расширение воротной вены; При 2 степени - расширение воротной и селезеночной вен, минимальная спленомегалия (повышение селезеночного индекса мене 29см.2); При 3 степени- расширение воротной и селезеночной вен умеренная спленомегалия (повышение селезеночного индекса менее 30-40 см.2); При 4а. расширение воротной и селезеночной вен умеренная или выраженная спленомегалия транзиторный асцит При 4б. расширение воротной и селезеночной вен выраженная спленомегалия (селезеночный индекс более 40 см.2 реканализация пупочной вены (повышение селезеночного индекса менее 30-40 см.2), прогрессирующий асцит. Санкт-Петербург
  44. 44. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Ультразвуковая доплерография на современном этапе развития медицины используется в качестве стандарта исследования портопеченочного кровотока.Однако кровотокмикроциркуляторного руслапечени может иметьзначительные отличия так как онво многом определяется степеньюинтрапеченочного шунтирования. Санкт-Петербург
  45. 45. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Фиброгастродуоденоскопия• На согласительном симпозиуме Баверноу пациентов которых нет варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВ), ФГДС должна проводиться 1 раз в 2–3 года.• В случае небольшого увеличения ВРВ – 1 раз в год для оценки прогрессирования Санкт-Петербург
  46. 46. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Эндосонография (EUS) Первое исследование EUSбыло опубликовано в 1988году.Последующие проводимыеисследования показали, чтос помощью данного методаможно оцениватьувеличение диаметрапарной вены и возрастаниемаксимальной скоростикровотока через этот сосуд.(Кошевой А.П., 2009 ) Санкт-Петербург
  47. 47. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург
  48. 48. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• Впервые выполненная в 1884 году П. Эрлихом пункционная биопсия печени и до настоящего времени остается «золотым стандартом» диагностики в гепатологии. Paul Ehrlich Санкт-Петербург
  49. 49. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Биопсия печени позволяет определить:1. Степень активности воспаления2. Стадию фиброза печени (ФП)3. Морфологические критерии используются для оценки результатов лечения. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: Методология и практика сегодня. //Росс. Журн. гастроэнтерол. Гепатол., колопроктол., 2006, № 4, С. 65-78. Санкт-Петербург
  50. 50. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Биопсия имеет ограничения: В 25% случаев пациенты испытывают боль. У 0,5% больных возникают серьезные осложнения В 20% имеют место ошибки связанные с субъективностью оценки Сюткин В.Е. Милехин А.П. Грибунов Ю.П. и др. 2002, Некрасова Т.В. 2007 Санкт-Петербург
  51. 51. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Методы полуколичественной оценки, компьютерного полуколичественного анализа Pinzani M., Rombouts K., Colagrande S. Fibrosis in chronic liverdisease: diagnostic and management. // J. Hepatol., 2005, 42, S12-S36. Санкт-Петербург
  52. 52. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Заключение морфолога исходит из предположения о диффузном характере патологического процесса в печени. Санкт-Петербург
  53. 53. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Значительные морфологические различиях в оценке нескольких биоптатов печени, взятых одновременно у одного и того же больного.Bedossa P., Poynard T. An algorithm for the grading of activity inchronic hepatitis C. // The METAVIR Cooperative Study Group.Hepatology, 1996, 24, 289-293. Санкт-Петербург
  54. 54. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург
  55. 55. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: Методология и практика сегодня. //Росс. Журн. гастроэнтерол. Гепатол., колопроктол., 2006, № 4, С. 65-78. Санкт-Петербург
  56. 56. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. ЭластографияУльтразвуковой датчикгенерирует колебаниясредней амплитуды инизкой частоты, (волнырастяжения–сжатия),Скорость распространенияили длина возникающихволн соотносится сэластичностью печеночнойткани. Санкт-Петербург
  57. 57. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• Суммарный объем, подвергающийся исследованию печеночной ткани, составляет в среднем 6 см3. Диагностическая точность составляет перипортального фиброза (F1) 78%; Буеверов А.О., Воликовский Л.Я., портопортального (F2) 84%; Тесаева Е.В. Эластография – новый метод неинвазивной диагностики портоцентального (F3) 86%; фиброза печени // Гепатологический цирроза печени (F4 ) 89% . форум, 2007 № 2, С. 14-18. Санкт-Петербург
  58. 58. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Ограничение эластографии применения у больных 1. С выраженным ожирением 2. С узкими межреберными промежутками 3. При наличии асцитической жидкости .•Fraquelli M., Rigamonti C., Conte D. et al. Reproducibility of tran-sient elastography(TE) in assessing hepatic fibrosis. // Hepatology, 2006, 44 (Suppl. I), A. 687. Санкт-Петербург
  59. 59. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург
  60. 60. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• Эластография позволяет дать удовлетворительный ответ лишь на вопрос о наличии или отсутствии цирроза печени. •Fraquelli M., Rigamonti C., Conte D. et al. Reproducibility of tran-sient elastography (TE) in assessing hepatic fibrosis. // Hepatology, 2006, 44 (Suppl. I), A. 687. Санкт-Петербург
  61. 61. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.«…Анализируя применяемые методыоценки состояния портопеченочногокровотока, необходимо отметить, чтовсе они в большей или меньшейстепени они сводятся к диагностикепортальной гипертензии.Следствием, которой, сталовозможным, что нарушенияпортопеченочной гемодинамики ипортальная гипертензия (ПГ) внастоящее время большинствомпрактикующими врачамирассматриваются как синонимы». Ермолов С.Ю. Добкес А.Л. Шабров А.В..СПб., 2007. Санкт-Петербург
  62. 62. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.• Внутрипеченочный сосудистый блок (SOS- syndrome) формируется на разных уровнях и определить можно его в настоящее время неинвазивно только теоретически.• Об уровне блока или тем более о его коррекции можно говорить только на стадии цирроза. J.C.Garcia-Pagan, Spain, EASL,2009. Санкт-Петербург
  63. 63. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.EASL monothematicconference: Portalhypertension.Budapest, Hungary, 2009.«…Направление существенносдерживается из-за отсутствиядоступной методики по оценкесостояния портопеченочнойгемодинамики в целом исинусоидального обструктивногосиндрома (SOS-syndrome) вчастности.» Санкт-Петербург
  64. 64. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Гепатополиграф (прототип) Патенты РФ № 2218070; № 223609 №2188227 № 2214158; №2219930; №2286773 № 2372022. №2334499Аппаратно-программныйдиагностический комплексдля исследования ЭКГ, РЕОи ФВД – «Валента». Санкт-Петербург
  65. 65. Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова. Основные направления анализа полигепатограмм• Величена базового сопротивления – характеризует кровенаполнение печени• Амплитуда реоволны – характеризует эластичность сосудистого русла• Форма реоволны- характеризует локализацию гемодинамических блоков• Функциональные пробы – характеризуют функциональность данных нарушений Санкт-Петербург
Recommended More from this author
  • Genesys CEO Paul Segre

    Genesys

    233

  • Conf Asset Management

    My own sweet home

    453

  • Методичні рекомендації щодо організації навчально-виховного процесу у 2013/14 н……

    StAlKeRoV

    1,407

  • волинські ландшафти

    tetyana35

    1,261

  • Второй сет названий

    Granula Naming

    451

  • Разноликая Россия (культурная жизнь России)

    ВОЛШЕБНИКИ - Семейная школа

    849

  • Orientacion 3º ESO

    Mercedescas

    246

  • Press kit BOU escultura en madera

    The [K] Team

    254

  • Springboard To Oblivion Photo Artwork

    busmusic

    170

  • Babtsenko I

    nsnatalias771

    319

  • C:\fake path\professia psihologa97 03

    Anastasia

    226

  • real

    SP Real Estate

    40

  • Հայերեն-Արաբերեն

    Sona Arsenyan

    442

  • Остановись, прохожий!

    Stepan Ogurtsov

    344

  • Кіпень В.П. "Як з парового котла зробити парову машину"…

    Громадська рада при Донецькій ОДА

    855

  • портальная гипертензия часть 2

    ValyaStream

    1,011

  • Гемохроматоз часть2 (CU-DiaS.ru)

    ValyaStream

    1,115

  • Гемохроматоз-часть1(cu-dias.ru)

    ValyaStream

    1,118

  • роль пгг в оценке фиброза печени

    ValyaStream

    1,105

  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

LinkedIn Corporation © 2015

Источник: http://www.slideshare.net/ValyaStream/1-12647291